患者，王某，男性，41歲，已婚，有飲酒史，兄46歲死于肝癌。16年前發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），從未作定期隨訪檢查。數(shù)年前曾以拉米夫定治療。近一年來(lái)肝功能反復(fù)異常，一直保肝降酶治療，近一個(gè)月來(lái)偶有疲乏、納差，查乙肝“兩對(duì)半”為“大三陽(yáng)”，HBV DNA5.6×107拷貝/毫升，ALT315.7單位/升，AST176.8單位/升，TBiL為32.3微摩/升?？笻AV IgM、抗HEV、抗HCV、抗HDV皆陰性，B超無(wú)異常，診斷為慢性乙型肝炎，予恩替卡韋抗病毒治療，療程3個(gè)月，HBV DNA＜103拷貝/毫升；肝功能正常。以后每3個(gè)月查1次乙肝“兩對(duì)半”、HBV DNA和肝功能。恩替卡韋治療1年，HBV DNA仍陰性，肝功能正常，乙肝“兩對(duì)半”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”。繼用藥1年余鞏固治療，仍維持完全應(yīng)答（HBeAg血清轉(zhuǎn)換，HBV DNA陰性，肝功能正常）而停藥。停藥后囑咐其定期隨訪各項(xiàng)指標(biāo)，患者隨訪9個(gè)月后維持應(yīng)答，后不再來(lái)院隨訪檢查。
停藥近兩年，患者又因乏力感而至我院就診，查HBsAg＞250單位/毫升，HBeAg為865.4S/CO，HBV NDA為7.3×106拷貝/毫升，ALT為168單位/升，AST為99單位/升，TBiL為42.1微摩/升，DBiL為29.6微摩/升，A/G39.2/40.8克/升，血常規(guī)正常范圍，B超肝實(shí)質(zhì)增粗增強(qiáng)，分布不均勻，管道不清晰，脾臟腫大，診斷為慢性乙肝復(fù)發(fā)、肝硬化、脾腫大。繼恩替卡韋（ETV）0.5毫克/日治療，治療12周，HBeAg521.3S/CO，HBV DNA為6.8×105拷貝/毫升，ALT為52.11單位/升，AST為71.3單位/升，TBiL為29.8微摩/升，DBiL為20.2微摩/升，治療24周，HBeAg346.2S/CO，HBV DNA為9.7×103拷貝/毫升，ALT為45.5單位/升，AST為48.9單位/升，TBiL為24.8微摩/升，DBil為13.3微摩/升?？紤]抗病毒反應(yīng)應(yīng)答不佳，加阿德福韋酯10毫克/日聯(lián)合治療，治療36周，HBeAg105.4S/CO，HBV DNA＜103拷貝/毫升，ALT為32.7單位/升，AST為36.1單位/升，TBiL為22.8微摩/升，A/G40.9/39.6克/升。B超仍呈肝硬化、脾臟腫大，療程48周，HBV DNA繼檢測(cè)不到水平，e抗原76.8S/CO。療程兩年時(shí)雖然HBV DNA仍＜103拷貝/毫升，肝功能正常，但仍為“大三陽(yáng)”，鑒于已發(fā)展至肝硬化，且有肝癌家族史，建議長(zhǎng)期恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療。
討論
慢性乙肝作為一種慢性疾病，特點(diǎn)之一是乙肝病毒難以被清除，容易復(fù)發(fā)，HBV DNA轉(zhuǎn)陰并不代表痊愈，而且每復(fù)發(fā)一次病情就要加重一次，使慢性肝炎加速肝纖維化，最終會(huì)發(fā)展為肝硬化。王先生平時(shí)未作有關(guān)HBV DNA和肝功能等項(xiàng)目定期檢查隨訪，有多次乙肝發(fā)病，又有飲酒史和肝癌家族史，第二次治療時(shí)，ALT近5倍正常值上限，HBV DNA為5.6×107拷貝/毫升，處于抗病毒治療的最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)患者接受了規(guī)范的抗病毒治療，并且取得了很好的療效，達(dá)到了e抗原血清轉(zhuǎn)換，鞏固治療1年有余，嘗試停藥。但是患者停藥后，只堅(jiān)持隨訪了9個(gè)月，就自行認(rèn)為痊愈了，不再隨訪。第二次發(fā)病后王先生B超提示有肝硬化，雖抗病毒有一定療效，但半年時(shí)應(yīng)答不佳，不得不加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，療程2年時(shí)仍為“大三陽(yáng)”，又已發(fā)展至肝硬化，不得不長(zhǎng)期抗病毒治療。
慢性乙肝患者應(yīng)每年多次隨訪肝功能，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟損傷。每年1～2次HBV DNA和肝功能隨訪，往往會(huì)讓潛在的病灶逃過(guò)“法眼”。曾有一位乙肝患者，26年來(lái)每年檢查一次肝功能，從不中斷，且每次都正常，但2009年春節(jié)還是出現(xiàn)了肝硬化腹水。對(duì)于這一病例，醫(yī)生分析原因時(shí)認(rèn)為，一年一次的隨訪間隔期太長(zhǎng)，每次檢查一時(shí)的指標(biāo)正常，讓人忽視了指標(biāo)背后的肝臟病變，且檢查項(xiàng)目不全。其實(shí)隨訪是十分重要的防病環(huán)節(jié)，通過(guò)臨床觀察，對(duì)于持續(xù)ALT正常且HBV DNA陰性者，建議每6個(gè)月復(fù)查HBV DNA和肝功能。對(duì)于ALT正常但HBV DNA陽(yáng)性者，建議每3個(gè)月檢測(cè)1次HBV DNA和肝功能。在隨訪中還有一種較多見(jiàn)的情況，一些醫(yī)生和患者“不會(huì)看”檢查報(bào)告，抓不住要害。例如大多數(shù)人只關(guān)注ALT，其實(shí)ALT升高只是肝細(xì)胞膜損傷的反映，而AST升高是肝細(xì)胞內(nèi)線粒體損傷的標(biāo)志。肝細(xì)胞膜表面損傷相對(duì)容易修復(fù)，ALT也容易正常，一些患者因此盲目樂(lè)觀，對(duì)AST升高不以為然，沒(méi)想到3～5年后肝臟發(fā)展至硬化。還有些患者不關(guān)心白蛋白、球蛋白的變化和肝脾B超描述，這些描述已明確存在肝硬化，但仍在“喜悅”中。因此，慢性乙肝患者在達(dá)到病毒性應(yīng)答的情況下，要堅(jiān)持定期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)有疾病復(fù)發(fā)預(yù)兆時(shí)，就應(yīng)立即作進(jìn)一步檢查，必要時(shí)及時(shí)給予再次抗病毒治療。
