驗(yàn)案1
陳某，男，68歲。1975年11月7日初診。
患者于1個(gè)月前即病脅痛腹脹，胸悶不思飲食，四肢乏力，頭痛身重，午后低熱，小便色黃，大便溏薄。經(jīng)某醫(yī)院檢查，診斷為膽囊炎。經(jīng)治療未見效果，病情更有發(fā)展，目前更加少氣乏力，面色微黃不澤，兩足已不能任地，進(jìn)食則嘔吐，大便不爽。脈弦細(xì)而濡數(shù)，舌白膩微黃。
屬肝郁乘脾兼挾濕熱之候。治法當(dāng)以疏肝運(yùn)脾，清利濕熱為主。
柴胡6g，黃芩9g，滑石12g，厚樸9g，豆蔻仁3g，法半夏9g，冬瓜子12g，瓜蔞20g，木通6g，竹葉9g，郁金9g，枳實(shí)9g。水煎服。
二診：服上方4劑后，嘔吐已止能稍進(jìn)飲食，大便稍爽，頭身疼痛大減，精神亦有好轉(zhuǎn)，但睡眠欠穩(wěn)，脅間仍疼痛如故。因考慮濕熱久羈，最易劫陰，故去柴胡、黃芩，加入刺蒺藜、牡丹皮、白芍，疏肝調(diào)氣而不損陰分，以茯苓易木通，因其大便稍爽，故以枳殼易枳實(shí)，瓜蔞皮易瓜蔞，加重疏理胸脅滯氣。
刺蒺藜12g，牡丹皮9g，白芍21g，滑石12g，厚樸9g，豆蔻仁3g，法半夏9g，冬瓜子12g，茯苓9g，瓜蔞皮9g，竹葉9g，郁金9g，枳殼9g。
三診：服上方已得顯效，即續(xù)服10余劑。目前諸癥大減，飲食增進(jìn)，二便正常，精神更加好轉(zhuǎn)，胸悶、低熱現(xiàn)象均已消除。目前兩足已能任地，但尚有推軟感覺(jué)，舌上膩苔已退，微覺(jué)口中干燥，脅間猶覺(jué)不適，多食則胃脘不舒?？磥?lái)濕熱雖基本消退，但肝脾尚不調(diào)和，再予疏肝運(yùn)脾，健胃兼顧陰分之法。
刺蒺藜12g，牡丹皮9g，白芍12g，郁金9g，沙參12g，天花粉9g，山藥12g，枳殼9g，神曲9g，茯苓9g，生谷芽15g，甘草3g。
四診：續(xù)服上方8劑后，諸癥已基本痊愈，只微覺(jué)口渴，行走不如昔日之矯健，脈尚微數(shù)。此為久患濕熱傷陰，津液不足，筋脈失養(yǎng)之故。擬益胃湯二至丸加味以調(diào)理之。
沙參12g，山藥12g，石斛9g，芡實(shí)12g，生谷芽15g，白芍9g，桑枝30g，牛膝9g，女貞子12g，墨旱蓮12g，麥冬9g，天花粉12g，甘草3g。
經(jīng)上方治療后，諸癥皆除。經(jīng)隨訪數(shù)月，情況一直良好。
按：《溫病條辨》謂“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫”。本例所表現(xiàn)之癥，與此頗相類似，故本案應(yīng)屬濕溫范疇。究其病機(jī)，脅痛脈弦為肝郁，肝郁乘脾則出現(xiàn)不思飲食，甚至進(jìn)食即吐，以及腹脹，大便不爽等脾滯現(xiàn)象。脾不健運(yùn)，則濕從內(nèi)生，故身體沉重，面色萎黃。濕郁化熱，故有午后低熱，大便溏薄，小便色黃，脈象濡數(shù)，舌膩微黃等濕熱見證。脾主四肢，脾為濕熱所困則四肢乏力，且“濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳長(zhǎng)，軟短為拘，馳長(zhǎng)為萎”（《素問(wèn)·生氣通天論》）。故有兩足不能任地之癥。濕熱之邪壅于上則見胸悶。綜合以上病機(jī)分析，本例為肝郁乘脾，兼挾濕熱之證，治法以疏肝運(yùn)脾，清利濕熱為主，方用三仁湯加減化裁，其中柴胡、郁金疏肝解郁；厚樸、枳實(shí)、豆蔻仁、法半夏運(yùn)脾止嘔；黃芩、冬瓜子、木通、滑石清利濕熱；竹葉以清上；瓜蔞以寬胸。
醫(yī)案出處：《李斯熾醫(yī)案》
驗(yàn)案2
李某，女，25歲。
患右上腹及劍突下脹痛，惡心食少約年余，曾在該醫(yī)院檢查照片，診斷為“胃炎”，但治療效果不顯，1972年4月中旬病情突然加重，檢查時(shí)觸到腫大之膽囊，始確診為“慢性膽囊炎急性發(fā)作”轉(zhuǎn)余診治。來(lái)診時(shí)，癥見右上腹及胃脘疼痛較劇，時(shí)有寒熱，食少厭油，惡心嘔吐，心下痞滿，口干苦，大便燥結(jié)，小便深黃，脈兩關(guān)細(xì)弦，黃白膩苔滿布舌面。
此為陽(yáng)明少陽(yáng)之郁熱蘊(yùn)結(jié)于里。治宜少陽(yáng)陽(yáng)明兩解，佐以疏肝理氣，以大柴胡湯加減治之。
柴胡9g，黃芩9g，法半夏12g，枳實(shí)9g，白芍12g，酒大黃9g，廣木香6g，烏藥9g，炒川楝子6g，延胡索（杵碎）6g。
二診：上方2劑后，大便先下老黃燥糞，后下稀便3次，腹脹緩解。寒熱退，上腹仍脹悶不適，為熱邪衰半，肝胃未和，治宜疏肝和胃。
柴胡9g，枳實(shí)9g，白芍15g，川芎9g，制香附9g，青皮9g，烏藥9g，炒川楝子6g，延胡索（杵碎）6g，制乳香6g，制沒(méi)藥6g，甘草3g。
半年后因妊娠反應(yīng)來(lái)診，謂：上方連服10余劑后，“膽囊炎”一直未發(fā)。
按：本例為陽(yáng)明腑實(shí)及少陽(yáng)膽經(jīng)郁熱證，故先治以大柴胡湯，方用大黃、枳實(shí)攻下熱結(jié)；柴胡、黃芩疏解少陽(yáng)郁熱；法半夏和胃降逆，白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，緩急止痛；更入木香、烏藥、川楝子、延胡索行氣舒肝止痛。熱清之后，即投柴胡疏肝散合金鈴子散加味以疏肝和胃，行氣止痛。
醫(yī)案出處：《李繼昌醫(yī)案》
驗(yàn)案3
王某，女，40歲。
因上腹部陣發(fā)性疼痛1個(gè)多月來(lái)診，曾在某醫(yī)院膽囊造影示膽囊收縮功能不佳，診斷為慢性膽囊炎。來(lái)診時(shí)上腹部疼痛、痞滿，惡心嘔吐，納差厭油，疼痛劇烈時(shí)出汗，但身無(wú)寒熱，口苦口黏，口干而不欲飲水，舌有瘀點(diǎn)苔黃膩，脈象弦細(xì)。
證屬脾胃濕熱，肝郁血瘀。擬辛開苦降合疏肝活血，并佐清肝。
全瓜蔞、金錢草各30g，半夏、黃連、枳實(shí)、川楝子、生蒲黃、五靈脂、制香附、焦山楂、六曲各10g，夏枯草、蒲公英各15g，延胡索（研末、沖服）3g。
6劑后，上腹部?jī)H略感隱痛，痞滿大減，精神好轉(zhuǎn)，食量增加，舌苔黃膩消退，亦無(wú)惡心嘔吐，仍予上方繼續(xù)加減調(diào)理，病情穩(wěn)定，未再急性發(fā)作。
按：本案為慢性膽囊炎患者，以上腹部陣發(fā)性疼痛為主要表現(xiàn)，同時(shí)有痞滿，惡心嘔吐，口黏，苔膩，此為中焦?jié)駸嶂?，時(shí)氏辨為脾胃濕熱，肝郁血阻之證，以小陷胸加枳實(shí)湯行氣疏肝，寬胸除滿，以金鈴子散、失笑散加香附疏肝活血，焦山楂、六曲健運(yùn)中焦，以夏枯草、蒲公英、金錢草清肝利膽。
醫(yī)案出處：《時(shí)門醫(yī)術(shù)》—時(shí)振聲
驗(yàn)案4
王某，男，39歲。
陣發(fā)性寒熱，出現(xiàn)黃疸，伴右上腹部疼痛，每隔12～15日發(fā)作1次，已達(dá)半年余?；?yàn)檢查：白細(xì)胞28.3×109/L，中性93%，淋巴7%；尿膽素陽(yáng)性；總蛋白及白/球比值正常，黃疸指數(shù)35U，凡登白反應(yīng)直接、間接均陽(yáng)性，腦絮（+），硫酸鋅濁度9U，總膽固醇5.17mmol/L；膽汁培養(yǎng)為大腸埃希菌。先后在某醫(yī)院住院4次，診斷為慢性膽囊炎急性發(fā)作。現(xiàn)癥：近數(shù)月來(lái)，先時(shí)覺(jué)腹中隱痛，旋即寒熱往來(lái)，繼而出現(xiàn)黃疸，口苦，惡心，胃納減退，大便在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)白色，多便秘，小溲黃赤，舌苔中后微黃帶濁，前半白膩，脈象弦滑。
辨證屬濕遏熱伏，膽腑不凈，邪氣久羈，胃失和降，證屬少陽(yáng)陽(yáng)明同病。治以化濕清熱，舒膽和胃。
柴胡9g，黃芩9g，茵陳9g，黑梔子9g，升麻3g，玄明粉9g，郁金9g，枳殼6g，敗醬草10g，厚樸10g，半夏8g，甘草6g。
服上方30余劑后，基本控制了反復(fù)發(fā)作，繼以原方去厚樸、茵陳，加黨參、當(dāng)歸等，連服100余劑，體重增加10kg，恢復(fù)工作。追蹤觀察3年，身體健康。
按：發(fā)病雖達(dá)年余，然濕熱之邪，始終在氣分流連，故以化濕清熱，舒膽和胃之劑，經(jīng)服藥30余劑，病變得以控制，繼進(jìn)補(bǔ)益以鞏固療效。本例病變反復(fù)發(fā)作，其所以得能控制者，可能與方中具有升清降濁，即解毒和利膽作用的升麻和玄明粉，有著密切的關(guān)系。
醫(yī)案出處：《潘澄濂醫(yī)案選》
