慢性乙型肝炎是否越早治療越好的兩種觀點(diǎn)
慢性乙型肝炎是否需要治療？這不是一個(gè)問題，不容置疑，需要治療。但慢性乙肝患者何時(shí)接受現(xiàn)有的治療手段進(jìn)行抗病毒治療？是否越早治療越好？這是個(gè)問題。對(duì)此抗病毒治療時(shí)機(jī)的問題，在肝病界一直爭論不斷。
第一種觀點(diǎn)。有些學(xué)者贊同治療慢性乙型肝炎越早越好，有效地治療可以改變不良預(yù)后。具體說來有以下理由：
①因?yàn)槟壳吧袥]有可預(yù)測終生疾病進(jìn)展的因子，所以所有的慢性乙肝病毒感染的兒童都應(yīng)該治療。況且還可以防止慢性乙肝病毒在兒童中的傳播。
②同樣的理由帶毒的慢性乙型肝炎成人也應(yīng)該盡早治療。更為重要的是可防止導(dǎo)致急性乙型肝炎的性傳播并且同時(shí)減少社會(huì)歧視和求職不利的窘境。
③在慢性乙型肝炎的急性加重期，早期治療可以提高預(yù)后。
④具有急性肝炎的慢性乙肝患者應(yīng)早期治療以預(yù)防并發(fā)癥。隨著更為有效地治療藥物和試劑的產(chǎn)生，治療指南將會(huì)有大的改動(dòng)。
?、輲в羞M(jìn)展期纖維化和肝硬化的慢性乙肝患者應(yīng)盡早治療。有證據(jù)表明盡早治療可阻止疾病進(jìn)展以及肝細(xì)胞癌的發(fā)生。
第二種觀點(diǎn)。另有一些學(xué)者卻反對(duì)“治療慢性乙型肝炎是否越早越好”這種觀點(diǎn)。他們認(rèn)為近來的治療結(jié)果表明在慢性乙肝的早期由于機(jī)體對(duì)HBV的免疫反應(yīng)較弱，治療的持續(xù)性反應(yīng)效率較低。他們認(rèn)為在沒有特別有效并且安全的治療手段的現(xiàn)狀下，對(duì)處于免疫耐受階段的慢性乙肝患者采用“等待和監(jiān)測”法，雖不能說是最好的方案，但在目前這種醫(yī)學(xué)技術(shù)狀態(tài)下，這種做法對(duì)患者是最有利的。其立論依據(jù)如下：
?。?）治療方案的制定需多因素考慮：盡管在過去的十幾年中慢性乙型肝炎的治療取得了長足的進(jìn)步，然而現(xiàn)有治療方法的療效并不是很令人滿意的，僅僅在很少一部分患者中取得了持續(xù)的治療后反應(yīng)。并且保持治療反應(yīng)需要長期的治療，這就帶來了治療費(fèi)用的提高以及藥物耐受和副作用的危險(xiǎn)。因此，決定開始治療時(shí)必須認(rèn)真考慮患者長期的益處、長期費(fèi)用、副作用等安全性問題以及病人意愿、年齡、其他原因和肝病的可能嚴(yán)重度之間的平衡。
（2）免疫耐受期需要隨訪監(jiān)測：慢性HBV感染的自然病史分為四個(gè)階段：免疫耐受期、免疫清除期、HBeAg陽性的慢性肝炎非活動(dòng)性攜帶期和再活動(dòng)期（HBeAg陰性的慢性肝炎）?！堵砸腋畏乐沃改稀氛J(rèn)為因?yàn)榭共《局委熆山档透螇乃姥装Y以及肝病的進(jìn)展，所以無論是HBeAg陽性還是陰性的慢性肝炎均須治療。對(duì)于血清中HBV-DNA低水平或檢測不到的非活動(dòng)性攜帶者以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平正常的患者不推薦治療，尤其是在當(dāng)前缺乏特效治療方法的現(xiàn)狀下，所有的治療手段都不能徹底消除HBV及乙肝表面抗原（HBsAg）或防止將來的再活動(dòng)，因此，對(duì)這些攜帶者，雖有進(jìn)展到慢性肝炎肝功能異常的可能，也只能是予以定期隨訪檢測，擇機(jī)治療，而不能是簡單的越早治療越好。
其實(shí)，對(duì)于慢性乙肝患者何時(shí)開始抗病毒治療的爭論，主要是針對(duì)疾病的第一階段——免疫耐受期。慢性HBV感染的免疫耐受期的特征有HBsAg、HBeAg的表達(dá)，HBV-DNA的高血清水平（107～1010拷貝/毫升），持續(xù)正常ALT水平以及如果做肝活檢時(shí)的低水平或無肝炎癥和纖維化。處于免疫耐受期的典型患者是圍生期感染HBV的年輕（<30歲）亞洲患者。多種研究發(fā)現(xiàn)此時(shí)期的患者的免疫細(xì)胞缺乏對(duì)HBV的攻擊反應(yīng)能力，機(jī)體免疫系統(tǒng)與HBV“和平共處”。但是，需要指出的是免疫耐受并不是持續(xù)穩(wěn)定不變的，這期間可發(fā)生慢性乙肝的急性發(fā)作或ALT升高的表現(xiàn)，此時(shí)可能是抗病毒治療時(shí)機(jī)，也有可能還需繼續(xù)觀察，因?yàn)榭v向的隨訪研究觀察到的ALT升高及慢性乙肝急變期表明“免疫耐受”是可逆的，也就是說有些患者發(fā)作一次又會(huì)回到免疫耐受狀態(tài)。
?。?）缺乏對(duì)免疫耐受期有效治療的藥物：乙型肝炎的治療目的是預(yù)防不利臨床治療結(jié)果：肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌。HBeAg陽性的患者治療最終目標(biāo)是從HBeAg到伴抑制HBV-DNA血清滴度至<100000拷貝/毫升及ALT正常的抗HBeAg血清轉(zhuǎn)換。長期的隨訪研究表明有反應(yīng)者可提高臨床后果。直覺上，如果治療較早及不可逆的肝損發(fā)生之前起反應(yīng)可取得最大的益處。因此，處于免疫耐受期的乙肝患者是理想的治療候選者，這為有效的治療提供可行性。
目前已通過的治療方法的有效性是什么？
目前已通過的慢性乙型肝炎治療方法包括：標(biāo)準(zhǔn)干擾素-α （IFN-α）、長效干擾素-α（PEG IFN-α）、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋以及替比夫定，這些藥物在免疫耐受期的乙肝患者中是否起作用均有待于進(jìn)一步的研究。
?。?）為什么在免疫耐受期的乙肝患者中不推薦治療：乙肝治療的目標(biāo)是防止不良臨床后果。達(dá)到此目的需要治療能導(dǎo)致持續(xù)性治療后病毒學(xué)反應(yīng)或通過持續(xù)治療來保持治療反應(yīng)。后一種方法只有在治療是安全、可承受且長期治療的不良反應(yīng)可被忽略時(shí)才可施行。而這種方法目前尚不存在。因此，因?yàn)槟壳爸委煼椒ㄈ〉玫拈L期利益并不能抵消長期的消耗、副作用以及藥物耐受，所以在免疫耐受期的乙肝患者中并不推薦治療。當(dāng)免疫耐受被打破且HBeAg保持陽性以及ALT升高超過6個(gè)月的患者可推薦治療。在此階段的治療將更有效并且患者可因?yàn)榭s短了活動(dòng)性肝損害期而獲益?？傊?，處于免疫耐受期的乙肝患者是理想的治療候選者，給他們提供有效治療是可行的。直到那時(shí)，這些“免疫耐受”患者應(yīng)該檢測并等到時(shí)機(jī)成熟時(shí)開始實(shí)行治療。
綜上所述，慢性乙肝何時(shí)開始進(jìn)行必要的抗病毒治療，還需要進(jìn)一步更大范圍的臨床研究來決定，至今尚不能有個(gè)明確的定論，這有賴于未來更有效的新方法、新手段的開發(fā)和理論上的突破。依據(jù)現(xiàn)有的條件，結(jié)合我國國情和國人的病情特點(diǎn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)于2005年聯(lián)合提出了《慢性乙型病毒性肝炎的防治指南》（以下簡稱《指南》），詳細(xì)描述的慢性乙肝相關(guān)的診斷、治療和預(yù)防方案，給大家明確了比較可行的診治規(guī)范。當(dāng)然，《指南》也不是一成不變的法律式條文，隨著科學(xué)的發(fā)展和大家對(duì)慢性乙肝認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，《指南》也將會(huì)做出相應(yīng)的改動(dòng)，以適應(yīng)發(fā)展的需要。
