脂肪肝常識:酒精性脂肪肝
7預(yù)后 多數(shù)病人的酒精性脂肪肝是完全可逆的，一般情況下戒酒后脂肪肝逐漸消失。但如果長期過度飲酒，可使肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性、壞死，最終發(fā)展為酒精性肝炎和酒精性肝硬化，嚴(yán)重者危及人的生命。脂肪肝病人偶爾可發(fā)生猝死，此多為多發(fā)性腦和肺脂肪栓塞的結(jié)果。由于酒精性脂肪肝是一可預(yù)防性疾病，所以應(yīng)大力宣傳飲酒的危害性，使人們對本病有足夠的認(rèn)識和重視，爭取做到以預(yù)防為主，并且“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”，使本病對人們健康的危害降到最低水平。
6.4膽堿、蛋氨酸對肝功的恢復(fù)有幫助，對γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶較高的患者，選擇谷胱甘肽是有效的。
6.3去脂藥物：腺苷酸可減少急性酒精損害后肝內(nèi)甘油三酯的增加，刺激線粒體氧化脂肪酸的作用。大量ａｔｐ(分解可為腺苷)也有上述作用，另外，安妥明可以減少甘油三酯的合成，并經(jīng)酶的誘導(dǎo)氧化長鏈脂肪酸。
6.2支持療法：由于長期不平衡膳食的攝入，酒精性脂肪肝患者多伴有維生素缺乏和負(fù)氮平衡，所以飲食應(yīng)限制熱量，以低脂高蛋白飲食為主，并補(bǔ)充足夠的維生素和礦物質(zhì)，如維生素ｂ1、ｂ6、ｂ12、葉酸、鋅、膽堿、蛋氨酸等。
6.1病因治療：戒酒是根本療法，是關(guān)系到治療成敗的一個(gè)最重要因素。單純性酒精性脂肪肝和以酒精性脂肪肝為主的酒精中毒性肝病(ａｌｄ)經(jīng)戒酒治療后，肝腫大和一些異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可在2～4周內(nèi)恢復(fù)正常。
6治療 該病無特效療法，以支持療法為主。
5.3排除病毒、藥物或其他原因所致的脂肪肝。據(jù)以上三點(diǎn)可做出臨床診斷，如果有肝臟組織學(xué)上的改變可得到進(jìn)一步確診。
5.2有酒精性脂肪肝的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)檢查異常和影像學(xué)改變。
5.1有長期大量飲酒或短期的暴飲史。5診斷4.6ｃｔ檢查：其準(zhǔn)確性優(yōu)于ｂ超，主要示肝實(shí)質(zhì)密度普遍或局灶性降低。
4.5ｂ超檢查：ｂ超下彌漫性脂肪肝可分為三種：(1)輕度脂肪肝：表現(xiàn)為近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)可見。(2)中度脂肪肝：前場回聲增強(qiáng)，后場回聲衰竭，管狀結(jié)構(gòu)模糊。(3)重度脂肪肝：近場回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場明顯衰減，管狀結(jié)構(gòu)不清，無法辨認(rèn)。局限性脂肪肝的超聲改變是非均勻性分布，聲像表現(xiàn)為多發(fā)性強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，但無包塊效應(yīng)，必要時(shí)可行肝臟活組織檢查。
4.4酒精口服法負(fù)荷試驗(yàn)：檢測糖蛋白、前白蛋白、α2ｈｓ糖蛋白、觸珠蛋白的變化、在酒精性脂肪肝時(shí)均降低。
4.3γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)肽酶(γ-ｇｔ)：酒精損傷肝細(xì)胞微粒體時(shí)升高較靈敏。是診斷酒精性肝病的較敏感指標(biāo)。
4.2血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ａｌｔ)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(ａｓｔ)：前者增高不明顯，ａｓｔ/ａｌｔ>2有診斷意義，ａｌｔ升高不靈敏是因乙醛使酶的活性輔因子ｂ6下降所致。肝組織內(nèi)ａｌｔ比ａｓｔ活性受抑制更顯著。
4.1血漿蛋白：血漿蛋白總量改變和白球蛋白比例倒置是最常見的生化異常，部分病人血漿蛋白電泳示α1、α2、β球蛋白增加。脂肪肝恢復(fù)后，血漿蛋白異常較其他指標(biāo)恢復(fù)要晚，經(jīng)3～6個(gè)月之后才恢復(fù)正常。
4實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查
酒精性脂肪肝的臨床表現(xiàn)與肝臟脂肪浸潤的程度成正比，在肝內(nèi)過多的脂肪被移除后癥狀可消失。臨床上以肝腫大為最常見體征，其次為肝區(qū)痛及壓痛。少數(shù)病人可有輕度黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查提示與膽道系統(tǒng)阻塞有關(guān)。重癥患者可以有腹水和下肢水腫，偶見脾腫大。部分患者可以伴有維生素缺乏表現(xiàn)，如周圍神經(jīng)炎、舌炎、口角炎、皮膚瘀斑等?？傊凭灾靖稳狈μ禺愋耘R床癥狀。3臨床表現(xiàn)病理檢查多表現(xiàn)為肝臟彌漫性腫大，肝重量常達(dá)正常肝臟的2～3倍，肝臟色黃、質(zhì)韌。鏡下脂肪變主要見于肝腺泡的2、3區(qū)，嚴(yán)重者彌漫分布，大多表現(xiàn)為大泡性脂肪肝，肝內(nèi)積聚脂肪以甘油三酯為主。依脂肪變范圍可分為輕度(脂肪變肝細(xì)胞占30%～0%)，中度(脂肪變肝細(xì)胞占50%～75%)，重度(脂肪變肝細(xì)胞>75%)。細(xì)胞脂變本身不致竇周纖維化，但約1/3合并輕至中重度纖維化，以小葉中央靜脈區(qū)為甚，向外周擴(kuò)展并與匯管區(qū)銜接，纖維間隔融合，形成肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)，小葉扭毀，造成酒精性肝硬變。有時(shí)肝組織內(nèi)可見酒精性透明蛋白小體。
2酒精性脂肪肝的病理改變
1.2.6免疫機(jī)制。既有細(xì)胞免疫改變也有體液免疫改變，引起細(xì)胞、組織的炎癥、溶解和壞死。酒精作為一種半抗原與抗體形成復(fù)合物，引起自身免疫反應(yīng)。
1.2.5長期飲酒可誘導(dǎo)肝微粒體中細(xì)胞色素ｐ450的活性，其活性增加可加重乙醇及其代謝物對肝臟的毒性作用，使肝臟內(nèi)皮細(xì)胞窗孔變多變大，結(jié)果導(dǎo)致富含甘油三酯的乳糜微粒及其大的殘骸被肝細(xì)胞引入，肝細(xì)胞攝取脂肪增多，促進(jìn)了脂肪肝形成。
1.2.4大劑量乙醇刺激腎上腺及垂體—腎上腺軸，從而增加脂肪組織分解率，源于此的脂酸又被肝臟攝取，使肝內(nèi)甘油三酯合成率增加并堆積，又因極低密度脂蛋白(ｖｌｄｌ)缺乏載脂蛋白使其分泌有障礙，而產(chǎn)生脂肪肝。
1.2.3酒精有特異性地增加膽堿需要量的作用，而膽堿是合成磷脂的原料之一，而磷脂又是合成脂蛋白的重要原料，故磷脂的不足影響了脂蛋白的合成，從而影響了脂肪從肝中順利運(yùn)出而形成脂肪肝。
1.2.2大量飲酒使體內(nèi)氧化磷酸化和脂肪酸β氧化受損，使血液和肝細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸增加。已知游離脂肪酸有很強(qiáng)的細(xì)胞毒性，加上乙醛的協(xié)同作用引起生物膜受損傷，并能加強(qiáng)腫瘤壞死因子(ｔｎｆ)等細(xì)胞因子的毒性，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性，促進(jìn)脂肪肝形成。
1.2.1酒精對肝臟有直接損害作用，其損傷機(jī)理是酒精在肝細(xì)胞內(nèi)代謝而引起。進(jìn)入肝細(xì)胞的酒精，在乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化酶系的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰?，再轉(zhuǎn)變?yōu)橐宜?，后一反?yīng)使輔酶(ｎａｄ)轉(zhuǎn)變?yōu)檫€原性輔酶(ｎａｄｈ)，因而ｎａｄｈ與ｎａｄ比值升高。ｎａｄｈ與ｎａｄ比值的升高可抑制線粒體三羧酸循環(huán)，使肝內(nèi)脂肪酸代謝發(fā)生障礙，氧化減弱，使中性脂肪堆積于肝細(xì)胞中。另外，ｎａｄｈ的增多又促進(jìn)脂肪酸的合成，從而使脂肪在肝細(xì)胞中堆積而發(fā)生脂肪變性，最終導(dǎo)致脂肪肝形成。
1.2酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)理：進(jìn)入體內(nèi)的酒精90%在肝臟代謝，它能影響脂肪代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)，最終導(dǎo)致肝內(nèi)脂肪堆積?？赡芘c下列因素有關(guān)：
1.1慢性酗酒是飲酒國家居民中最常見的脂肪肝病因。國外許多研究表明，飲酒量和持續(xù)時(shí)間與酒精性脂肪肝的發(fā)生有直接關(guān)系，而與酒的種類關(guān)系不大。如果飲酒量(純酒精)<80ｇ/ｄ，一般不會發(fā)生酒精性脂肪肝;如果飲酒量>80～160ｇ/ｄ，則其發(fā)生率增長5～25倍;若每天進(jìn)300ｇ純酒精，8天后就可出現(xiàn)脂肪肝。
1酒精性脂肪肝的病因及發(fā)病機(jī)理
據(jù)日本、美國等學(xué)者統(tǒng)計(jì)，脂肪肝發(fā)病率占平均人口的10%，嗜酒者的576%，而且與其他類型脂肪肝相比，酒精性脂肪肝發(fā)生肝纖維化和肝硬化的進(jìn)程相對較快，發(fā)生率相對較高。一項(xiàng)為期11年的前瞻性研究顯示，平均每年有12%酒精性脂肪肝患者發(fā)生肝硬化。ｗｏｒｎｅｒ等研究發(fā)現(xiàn)，約31%～50%單純性酒精性脂肪肝患者同時(shí)合并靜脈周圍纖維化，此種情況最快2年內(nèi)即可發(fā)展為肝硬化。因此，酒精性脂肪肝對人體健康的危害越來越受到人們的重視。
