排放腹水治療難治性腹水：
?。ǎ保┡欧鸥顾ǎ号欧鸥顾ㄖ委?a href="http://yogiovani.com/ganyinghua/" target="_blank" class="keylink">肝硬化腹水已有幾百年的歷史，在２０世紀４０年代后期由于利尿劑的應用取得了較好的療效，而排放腹水法易于產生低血流量、腎損害、低血鈉和肝性腦病等并發(fā)癥，故其應用逐漸減少，在２０世紀６０和７０年代教科書上禁止治療性排放腹水。在臨床實踐中由于利尿劑亦存在上述并發(fā)癥，且對１０％的肝硬化腹水病人無效，因而在２０世紀８０年代中期重新評價了治療性排放腹水的作用，發(fā)展了排放腹水后用白蛋白補充血容量的方法，有效避免了上述副作用的發(fā)生，使排放腹水成為一種快速、安全、有效的治療難治性腹水的方法。一般每次排放腹水４～６Ｌ，速度為１～２小時完成，根據腹水的排放量在排放腹水后靜脈補充白蛋白４０～６０ｇ。
?。ǎ玻┳陨砀顾苯踊剌敺ǎ褐父顾唤洕饪s或其他方法處理，直接回輸到靜脈而消除腹水的方法。它集中了排放腹水、白蛋白輸注和利尿劑的作用于一體，可增加有效血容量、改善腎灌流、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，促進自發(fā)性利尿的形成，并且操作簡便，費用低廉，大大減少了白蛋白的用量。每次腹水回輸的腹水量因人而異，可一次將腹水輸完，也可少量多次回輸，回輸速度平均每分鐘４０～６０滴，每小時不超過５００ｍｌ，每次間隔２～６天。要嚴格無菌操作，注意及時處理發(fā)熱、電解質紊亂、凝血障礙等并發(fā)癥。
（３）自身腹水濃縮回輸法：自身腹水濃縮回輸法是在嚴格無菌的條件下，將腹水通過一種特殊的腹水超濾裝置，將腹水中的水分及小分子毒性物質去除，對腹水中蛋白等成分進行回收，然后通過外周靜脈輸入到患者體內，擠出去了大量的腹水，又補充了蛋白，達到消退腹水的效果。蛋白成分回輸后，患者血漿膠體滲透壓提高，組織中多余的水分進入血管內，使有效循環(huán)血容量增加，同時大量腹水去除后，也減輕了對腎血管的壓迫，腎臟血供改善，腎小球濾過率提高，對利尿劑敏感性增加。
每次自身腹水濃縮回輸可放腹水５０００～１００００ｍｌ，通過濃縮處理成５００ｍｌ，再靜脈回輸。不良反應和并發(fā)癥有發(fā)熱、感染、電解質紊亂及加重門脈高壓等，要注意及時處理。
自身腹水濃縮回輸的適應證：自身腹水濃縮回輸適用于伴有低蛋白血癥的大量腹水患者，對利尿劑不敏感的難治性腹水患者，也可用于大量腹水需要快速控制癥狀者，如緊急手術準備等。
禁忌證包括：①感染性腹水 因回輸可能會導致敗血癥的發(fā)生；②癌性腹水 若靜脈回輸未曾過濾掉癌細胞的濃縮液，可加快癌細胞擴散及癌栓形成；③因回輸會增加心臟負荷，因此心功能不全或心律失常者忌用；④對于近期有食管胃底靜脈曲張破裂出血、未經進一步預防再出血處理的患者，回輸可使血容量增加，門靜脈壓力驟升，有再出血的危險，因此一般不適于腹水回輸；⑤嚴重黃疸及肝功能明顯損害者也屬禁忌之列。
經頸靜脈肝內門體分流（ＴＩＰＳ）治療難治性腹水：
ＴＩＰＳ可降低門靜脈壓力，主要用于食管靜脈曲張出血的治療。由于腹水產生的主要原因亦為門靜脈高壓，因此有人試用ＴＩＰＳ治療難治性腹水并取得較好的療效。
?。ǎ保裕桑校又委熾y治性腹水的機制：腹水形成的主要機制為門靜脈高壓、高動力循環(huán)和外周血管擴張，使ＳＮＳ，ＲＡＡＳ激活，并使ＡＤＨ分泌增加，產生腎血管收縮和鈉水潴留。由于利尿劑療法和排放腹水療法的門靜脈高壓未得到根本解決，因此不能徹底地解決腹水的形成。ＴＩＰＳ通過降低門靜脈壓力和一些相關的機制，使腹水生成減少。
在ＴＩＰＳ術后，由于門靜脈系統(tǒng)的血流可經肝靜脈回流，因此，可降低門靜脈壓和肝竇的壓力并提高心房灌注量，８０％的患者在ＴＩＰＳ術后可立即發(fā)生這種變化。肝硬化患者內臟血管床和膽管細胞產生的內皮素，可促進Ｉｔｏ細胞的收縮和增生，加速纖維化的形成。在ＴＩＰＳ術后門靜脈和腎靜脈內約有５０％的內皮素得到降解，使纖維化得到控制，可緩解門靜脈高壓。在ＴＩＰＳ術后ＲＡＡＳ的活性減少，且由于腎血管床的內皮素減少可增加腎灌注，改善ＧＦＲ，增加尿鈉的排泄。
?。ǎ玻裕桑校又委熾y治性腹水的療效和負面效應：Ｏｃｈｓ和Ｒｏｓｓｌｅ總結了１０篇ＴＩＰＳ治療難治性腹水的報道，共有３１１例病人，其中有９篇為非對照性研究，僅有１篇為與排放腹水的隨機對照研究。每個單項研究的病例數為１３～５４人，ＣｈｉｌｄＰｕｇｈＣ級的比例為３１％～８９％，結果有９６％的患者成功地施行了ＴＩＰＳ術。對治療有反應者為５０％～９２％。ＴＩＰＳ可降低門體壓力梯度的４６％～６３％。在ＴＩＰＳ術后的早期階段很快就有尿量增加。在２周之內，日平均尿鈉排泄從２０ｍｍｏｌ增加至８０ｍｍｏｌ，醛固酮水平降低，腎灌注改善。因此，為避免脫水和電解質紊亂，應適量減少利尿劑，并經常監(jiān)測血清電解質和體重。由于在ＴＩＰＳ術后腸道淤血得到改善，營養(yǎng)吸收增加，病人的營養(yǎng)狀態(tài)亦有改善。由于目前國外多數難治性腹水患者都在等待肝移植，因此，如等待時間超過半年可做ＴＩＰＳ治療，否則以排放腹水療法較為合適。
?。裕桑校右嘤幸恍┴撁嬗绊懀绻蝿用}的血流不能代償門靜脈血流的減少，肝功能就可能會惡化。由于ＴＩＰＳ造成的門體分流可能會發(fā)生肝性腦病。由于ＴＩＰＳ術后使容量負荷和心排血量增加，使外周血管阻力進一步下降，促進了高動力循環(huán)。
門靜脈高壓癥的手術治療：
手術治療的目的主要是降低門靜脈系壓力和消除脾功能亢進，有各種分流、斷流術和脾切除術等，手術治療效果與慎重選擇病例和手術時機密切相關。一般而言，在無黃疸或腹水、肝功能損害較輕和無并發(fā)癥者，手術效果較好，大出血時急診手術、機體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術效果差。
