利尿劑的應(yīng)用：
由于肝硬化腹水患者的血漿醛固酮往往增多，因此安體舒通是較為理想的利尿劑。曾有人推薦單用安體舒通治療，但長(zhǎng)期使用安體舒通易造成高鉀血癥。此外，２０％～３０％的無氮質(zhì)血癥的肝硬化腹水患者，對(duì)大劑量的安體舒通（５００ｍｇ／ｄ）無效，其原因是近曲小管的鈉吸收過多，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管的鈉濃度降低而影響其作用。
呋塞米是一種強(qiáng)效利尿劑，但單用呋塞米易導(dǎo)致低鉀血癥，且單用呋塞米治療肝硬化腹水患者的效果尚不及安體舒通，僅有５０％的非氮質(zhì)血癥肝硬化患者，用大劑量呋塞米（１６０ｍｇ／ｄ）有滿意的利尿作用，其原因?yàn)樗倌蚍置谥聊I小管減少，近曲小管鈉重吸收過多，導(dǎo)致體液流至髓袢減少，以及醛固酮水平過高，使鈉在遠(yuǎn)曲小管吸收過多。因此，合用安體舒通和呋塞米有協(xié)同作用。
肝硬化腹水患者使用安體舒通和呋塞米時(shí)，兩種藥物的比例應(yīng)為１００∶４０，且主張?jiān)绯款D服以增加依從性。一般先用１００ｍｇ／ｄ安體舒通數(shù)天后，再加用４０ｍｇ／ｄ呋塞米，亦可一開始就聯(lián)合使用１００ｍｇ／ｄ的安體舒通和４０ｍｇ／ｄ呋塞米，如果利尿作用不明顯，可逐漸按比例將兩種藥物的劑量加大，最大的劑量為４００ｍｇ／ｄ的安體舒通和１６０ｍｇ／ｄ的呋塞米。亦可用雙氫克尿噻替代呋塞米。一般在限制鈉鹽和利尿劑的作用下，對(duì)９０％的肝硬化腹水有效，另１０％無效者為難治性腹水，可采用其他的二線療法。
利尿劑的調(diào)節(jié)可根據(jù)體重或尿鈉排泄來進(jìn)行。在有明顯水腫、每天體重下降的患者可不受限制，當(dāng)水腫消失后每天體重最大的下降量以０５ｋｇ為宜。
利尿劑應(yīng)用后的不良反應(yīng)：
?。ǎ保└涡阅X?。杭s２５％的大量腹水患者，在住院用利尿劑治療時(shí)發(fā)生肝性腦病。其原因?yàn)槔騽┯昧窟^大，導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒，使氨產(chǎn)生增多。此外某些利尿劑亦可損害肝臟的尿素循環(huán)，使氨轉(zhuǎn)化為尿素減少。
?。ǎ玻┠I損害：約２０％的肝硬化腹水患者，用利尿劑治療導(dǎo)致肌酐和尿素氮升高，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥，停用利尿劑即可恢復(fù)。當(dāng)利尿速度超過腹水吸收的速度時(shí)，可導(dǎo)致血容量下降，造成ＧＦＲ的下降。因此，在無水腫的患者不宜追求過快的利尿速度。
?。ǎ常╇娊赓|(zhì)紊亂：約３０％的住院肝硬化患者，在用利尿劑時(shí)產(chǎn)生低鈉血癥。呋塞米可以直接損害自由水的生成，使尿鈉過度排泄。此外，任何利尿劑產(chǎn)生的低血容量可剌激ＡＤＨ釋放，使水的重吸收增多。單用呋塞米時(shí)由于髓袢鈉的重吸收減少，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管中鈉增多，使遠(yuǎn)曲小管的Ｎａ＋Ｋ＋交換增加，加速了鉀的排泄，可造成低鉀血癥。長(zhǎng)期大劑量使用安體舒通由于抑制了遠(yuǎn)曲小管的Ｎａ＋／Ｋ＋交換可導(dǎo)致高血鉀。同時(shí)使用呋塞米和安體舒適對(duì)血鉀影響較小。
?。ǎ矗┢渌喊搀w舒通有性激素樣副反應(yīng)，可引起男性乳房發(fā)育和性功能障礙。如肝硬化患者已有男性乳房發(fā)育或在用藥過程中出現(xiàn)男性乳房發(fā)育時(shí)，可改用氨苯蝶啶或阿米洛利治療。長(zhǎng)期或大劑量使用呋塞米會(huì)造成耳毒性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退，甚至耳聾。
在利尿治療過程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)停止使用利尿劑：①出現(xiàn)肝性腦?。虎谙拗扑臄z入時(shí)血鈉仍低于１２０ｍｍｏｌ／Ｌ；③血清肌酐高于１７７μｍｏｌ／Ｌ（２０ｍｇ／ｄｌ）。
