一、概述
原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下簡稱肝癌) 是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進展迅速，確診時大多數患者已經達到局部晚期或發(fā)生遠處轉移，治療困難，預后很差，如果僅采取支持對癥治療，自然生存時間很短，嚴重地威脅人民群眾的身體健康和生命安全。
原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內膽管細胞癌(ICC)和肝細胞癌-肝內膽管細胞癌混合型等不同病理類型，在其發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、臨床表現、治療方法以及預后等方面均有明顯的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。
（一） 高危人群的監(jiān)測篩查。
我國肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及農村飲水藍綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。由于肝癌的早期診斷對于有效治療和長期生存至關重要,因此,十分強調肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測。常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查。一般認為，AFP是HCC相對特異的腫瘤標志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險因素。新近，有些歐美學者認為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國肝病研究學會(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標，但是我國的HCC大多與HBV感染相關，與西方國家HCC致病因素不同（多為HCV、酒精和代謝性因素），結合國內隨機研究(RCT) 結果和實際情況，對HCC的常規(guī)監(jiān)測篩查指標中繼續(xù)保留AFP。
?。ǘ?臨床表現。
1.癥狀。
肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現，通常大約10個月時間。在肝癌亞臨床期（早期），瘤體約3－5cm，大多數患者仍無典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普查發(fā)現，平均8個月左右，期間少數患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎肝病的相關癥狀。因此,對于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應該警惕肝癌的可能性。一旦出現典型癥狀，往往已達中、晚期肝癌,此時，病情發(fā)展迅速, 共約3-6個月, 其主要表現:
?。?）肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見，為本病的重要癥狀。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛, 隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關，病變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛;如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可引起右側腰部疼痛。疼痛原因主要是腫瘤生長使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌結節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。
?。?）食欲減退。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀, 因缺乏特異性, 容易被忽視。
?。?）消瘦，乏力。全身衰弱，少數晚期患者可呈現惡液質狀況。
?。?）發(fā)熱。比較常見, 多為持續(xù)性低熱, 37.5-38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱, 表現類似肝膿腫，但是發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。發(fā)熱多為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸收有關;有時可因癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。
?。?）肝外轉移灶癥狀。如肺部轉移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉移可以引起骨痛或病理性骨折等。
?。?）晚期患者常出現黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。
?。?）伴癌綜合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌組織本身代謝異常或癌組織對機體產生的多種影響引起的內分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現多樣且缺乏特異性，常見的有自發(fā)性低血糖癥, 紅細胞增多癥； 其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等, 但比較少見。
2.體征。
在肝癌早期, 多數患者沒有明顯的相關陽性體征, 僅少數患者體檢可以發(fā)現輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應是基礎肝病的非特異性表現。中晚期肝癌，常見黃疸、肝臟腫大(質地硬，表面不平，伴有或不伴結節(jié), 血管雜音)和腹腔積液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以發(fā)現肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。
?。?）肝臟腫大: 往往呈進行性腫大，質地堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或劍突下時，相應部位可見局部飽滿隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近下緣的癌結節(jié)最易觸及。
?。?）血管雜音:由于肝癌血管豐富而迂曲，動脈驟然變細或因癌塊壓迫肝動脈及腹主動脈，約半數病人可在相應部位聽診到吹風樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價值，但對早期診斷意義不大。
?。?）黃疸: 皮膚鞏膜黃染,常在晚期出現,多是由于癌腫或腫大的淋巴結壓迫膽管引起膽道梗阻所致, 亦可因為肝細胞損害而引起。
?。?）門靜脈高壓征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉移而引起；門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長。
3.浸潤和轉移。
?。?）肝內轉移:肝癌最初多為肝內播散轉移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內引起多發(fā)性轉移灶。如果門靜脈干支瘤栓阻塞，往往會引起或加重原有的門靜脈高壓。
?。?）肝外轉移:
?、傺修D移，以肺轉移最為多見,還可轉移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。
②淋巴轉移，以肝門淋巴結轉移最常見，也可轉移至胰、脾和主動脈旁淋巴結,偶爾累及鎖骨上淋巴結。
③種植轉移，比較少見，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處,引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉移，形成較大的腫塊。
4.常見并發(fā)癥。
（1）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門靜脈高壓，而門靜脈和肝靜脈癌栓可以進一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導致休克和肝昏迷。
?。?）肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕?肝癌晚期尤其彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome，HRS)，即功能性急性腎功能衰竭(functional acute renal failure，FARF)，主要表現為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質血癥，往往呈進行性發(fā)展。肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE) 即肝昏迷，往往是肝癌終末期的表現，常因消化道出血、大量利尿劑、電解質紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。
?。?）肝癌結節(jié)破裂出血: 為肝癌最緊急而嚴重的并發(fā)癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故臨床體檢觸診時宜手法輕柔，切不可用力觸壓。癌結節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表現為血性腹腔積液，大量出血則可導致休克甚至迅速死亡。
?。?）繼發(fā)感染: 肝癌患者因長期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細胞降低時容易并發(fā)多種感染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。
