原發(fā)性肝癌伴門脈癌栓的生理、病理特點
原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)存在著肝動脈和門靜脈雙重血供，隨著局部治療手段的進(jìn)步和肝癌患者生存期的延長，對門靜脈途徑在PLC發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸明 晰。PLC侵犯門靜脈發(fā)生率32%~70%，文獻(xiàn)報道，在晚期PLC中這一比例甚至高達(dá)90%，在小肝癌中的發(fā)生率也達(dá)到20%~30%。門靜 脈癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)作為原發(fā)性肝癌晚期的生物學(xué)特征之一，易導(dǎo)致門靜脈高壓和肝內(nèi)播散，一旦出現(xiàn)，預(yù)后很差。
一、PVTT發(fā)生部位的特點
門靜脈經(jīng)第一肝門入肝，反復(fù)分支，最后匯入肝小葉的肝血竇。門靜脈血流較慢、自身缺乏靜脈瓣；回流血液富含消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，門靜脈內(nèi)微環(huán)境為癌細(xì)胞增殖提供了營養(yǎng)豐富的土壤，這也是該部位易發(fā)癌栓的原因之一。PVTT的發(fā)生和分布與肝癌病灶的類型、大小及分布有關(guān)，其發(fā)生率在彌漫型肝癌最高，巨塊型次之，再次為結(jié)節(jié)型；腫塊越大，發(fā)生率越高；癌栓形成主要與病灶位置也有一定關(guān)系，肝右葉腫瘤常累及門靜脈右支和(或)主干，左葉腫瘤常累及門靜脈左支和 (或)主干，少數(shù)可逆行蔓延、擴展至肝外門靜脈主干，并延伸到腸系膜上靜脈和脾靜脈內(nèi)，并表現(xiàn)有門靜脈高壓。
門靜脈右干較左干短而略粗，且有 26%的人群無門靜脈右干，其分支直接由主干發(fā)出，因此門靜脈右側(cè)分支癌栓的癌細(xì)胞較左側(cè)更易侵襲門靜脈主干。一般來說，癌栓由門靜脈小分支向門靜脈主干方向發(fā)展過程中，癌栓越接近門靜脈主干，自然病程越短，預(yù)后越差。而門脈左支癌栓的發(fā)生率要高于右支，原因可能是門脈左支橫部至矢狀部呈90°夾 角，易形成逆流。
二、PVTT的形成機制
門靜脈癌栓形成與解剖學(xué)、血流動力學(xué)和生物學(xué)等多種機制相關(guān)。
(一) 直接侵犯
正常肝臟受門靜脈和肝動脈雙重供血，病肝由于受癌結(jié)節(jié)壓迫，竇狀隙變窄或中央靜脈受壓閉塞時肝動脈、門靜脈交通支開放，癌細(xì)胞順著壓力高的肝動脈進(jìn)人壓力相對較低的門靜脈系統(tǒng)。有學(xué)者認(rèn)為PVTT是癌腫直接侵犯并穿透靜脈壁，進(jìn)而腫瘤在靜脈腔內(nèi)生長形成癌栓，然后以靜脈壁作為支架離心式向門靜脈主干方向生長蔓延。
(二) 繼發(fā)性門靜脈血流紊亂
研究表明，門靜脈癌栓與門靜脈逆流有關(guān)。門靜脈逆流產(chǎn)生的機制主要有：(1)肝癌患 者的動靜脈瘺和肝硬化肝小葉的重建都導(dǎo)致門靜脈壓明顯增高；(2)肝小葉中央靜脈缺乏結(jié)締組織鞘，易受癌結(jié)節(jié)和肝硬化結(jié)節(jié)壓迫而閉塞，中央靜脈作為輸出血 管的作用不能充分發(fā)揮，繼發(fā)出現(xiàn)門靜脈血逆流增加；(3)腫瘤內(nèi)的供血動脈與其周圍的門脈小分支和肝竇相交通，高壓力的腫瘤動脈阻斷門靜脈灌注，形成區(qū)域 性門脈高壓，使瘤內(nèi)門脈成為引流血管，這些血流到達(dá)周圍正常肝組織時，門脈壓力降低，恢復(fù)肝靜脈回流的正常狀態(tài)，這樣，癌灶周圍容易出現(xiàn)沿門靜脈系統(tǒng)的微癌栓。
癌灶內(nèi)門靜脈成為血流的主要回流通路，癌細(xì)胞輸出血管向門靜脈逆流，可能使脫落的肝癌細(xì)胞逆流至門靜脈內(nèi)生長成癌栓。門靜脈受阻、血流淤滯、脫落的癌細(xì)胞容易在門靜脈內(nèi)停留、著床，門靜脈血流紊亂是癌栓形成的解剖學(xué)和血流動力學(xué)基礎(chǔ)。
(三) 生物學(xué)因素
門靜脈癌栓的形成還可能與肝癌細(xì)胞向門管區(qū)的定向遷徙有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌細(xì)胞表達(dá)相對特異的趨化因子，而在肝門管區(qū)存在著相應(yīng)的趨化因子受體，由趨化因子介導(dǎo)的肝癌細(xì)胞的定向遷移可能也是肝癌細(xì)胞易侵犯門靜脈的原因。
三、PVTT的診斷
在PVTT的診斷中，門靜脈細(xì)小分支的癌栓僅能于術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，而大體PVTT可主要依靠影像學(xué)手段。在門脈癌栓中，癌腫侵犯血管壁，在受累血管壁內(nèi)形 成新生的腫瘤血管，部分癌栓內(nèi)還有滋養(yǎng)動脈。若能發(fā)現(xiàn)栓子內(nèi)有新生血管，則基本上可以確診為癌栓。這是癌栓與血栓的重要鑒別特征。
超聲檢出 PVTT有較高的敏感性和特異性，應(yīng)為首選的影像學(xué)方法。它不僅能順著門靜脈及其分支走向清晰地顯示門靜脈管腔及血流情況，且能辨別其內(nèi)有無異常組織的回聲及其血供狀態(tài)和性質(zhì)，從而與肝硬化引起的門靜脈內(nèi)血栓鑒別。彩色多普勒血流成像若能檢測出栓子內(nèi)存在搏動性血流有助于鑒別診斷為癌栓。
CT特別是動態(tài)增強螺旋CT 具有較高的分辨率，能夠?qū)VTT作出準(zhǔn)確的定位診斷。門靜脈栓子在CT中多表現(xiàn)為門靜脈管腔增粗，腔內(nèi)低密度充盈缺損、強化；間接征象有門靜脈管壁強化、側(cè)支循環(huán)形成及門靜脈海綿樣改變。
MRI對門靜脈癌栓也有一定的診斷價值，癌栓在T1W I像呈等信號或低信號，在T2WI像上為高信號，與肝癌腫塊的信號極為相似，Gd DTPA增強后信號強度無明顯變化。MRI門靜脈造影對PVTT具有很高的敏感性和特異性。
肝動脈血管造影(DSA)多經(jīng)股動脈途徑選擇性插管至肝動脈和腸系膜上動脈行肝動脈造影和間接門靜脈造影。腸系膜上動脈間接法門靜脈造影時PVTT可表 現(xiàn)為：(1)充盈缺損：可以是向心性的，也可以是偏心性或門靜脈腔內(nèi)的充盈缺損，向心性充盈缺損多為腫瘤侵蝕血管壁并沿門靜脈壁浸潤性生長所致；(2)門 靜脈完全中斷：當(dāng)門靜脈完全被癌栓阻塞可表現(xiàn)為門靜脈中斷，呈杯口樣截斷，門靜脈分支顯影缺如；(3)門靜脈增寬：即癌栓段門靜脈管徑增寬；(4)門靜脈 不顯影；(5)不完全阻塞者，可見“線條征”。由于DSA是一種有創(chuàng)性的檢查，目前已不作為PVTT的常規(guī)檢查。一般在行肝動脈栓塞治療時同時造影觀察 PVTT的表現(xiàn)。
四、PVTT的轉(zhuǎn)歸
PVTT常引起急性門靜脈高壓、急性消化道大出血，甚至 頑固性腹水，導(dǎo)致肝功能衰竭，預(yù)后兇險，如不處理多在確診3~4個月內(nèi)死亡。癌細(xì)胞常沿門靜脈播散，在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移，形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，這是PLC 肝內(nèi)擴散的最主要形式。門靜脈受侵常伴有肝動脈門靜脈瘺形成，動靜脈瘺又促使腫瘤在肝內(nèi)廣泛播散。所以，一旦門靜脈癌栓形成，病情多數(shù)即不可逆轉(zhuǎn)。門靜脈癌栓被認(rèn)為是PLC的門靜脈轉(zhuǎn)移，也是肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的根源。
未經(jīng)治療的肝癌伴PVTT患者，其中位生存率多不超過3個月，預(yù)后極差。其轉(zhuǎn)歸大致有：(1)肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移：癌栓通過門靜脈血流至肝內(nèi)其他部位，侵入肝實質(zhì)，形成肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；甚至侵犯膽管沿膽管內(nèi)生長。(2)肝外轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞進(jìn)人 循環(huán)系統(tǒng)，激活血小板，啟動凝血機制和刺激紅細(xì)胞生成，使血液粘稠度增高，血流變緩，利于癌細(xì)胞的粘附，形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；有些伴有肝靜脈、下腔靜脈癌栓，甚至右心房或肺動脈癌栓。(3)繼發(fā)性門靜脈高壓：以癌栓介導(dǎo)的動靜脈瘺或動靜脈短路，以及癌栓沿門靜脈管壁向門脈一級分支或主干生長，阻塞、壓迫門靜脈，甚至侵犯脾靜脈和腸系膜上靜脈，或繼發(fā)門靜脈血栓均引起門靜脈循環(huán)障礙，產(chǎn)生急性門靜脈高壓。臨床主要表現(xiàn)為急劇發(fā)生的頑固性腹水、上消化道大出血、 水樣腹瀉等。據(jù)統(tǒng)計約有1/3的肝癌患者死于門脈高壓引發(fā)的上消化道大出血[7]。(4)肝功能衰竭：門靜脈血流是維持肝臟正常代謝和維護(hù)肝功能的基本條 件，當(dāng)癌栓阻塞門靜脈時，即使有代償性增加的動脈血流灌注，也無法發(fā)揮正常的肝功能，因此伴PVTT的肝癌患者多出現(xiàn)進(jìn)行性肝功能衰竭和肝性腦病， 這是導(dǎo)致患者死亡的另一原因。
五、PVTT的分型
東方肝膽醫(yī)院建立了門靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)，并 據(jù)此制定了分型與手術(shù)切除適應(yīng)證之間的相關(guān)性，這一分型標(biāo)準(zhǔn)已被國內(nèi)多家單位引用借鑒。具體將癌栓分為I-IV型：癌栓累及二級以上門靜脈分支者為I型； 累及一級門靜脈分支者為II型；累及門靜脈主干者為III型；累及腸系膜上靜脈下腔靜脈者為IV型。認(rèn)為I型、II型適合手術(shù)切除，III型是相對適應(yīng) 證，IV型應(yīng)是禁忌證。
