李洪光
自1888年Langenbuch為肝臟腫瘤患者施行首例肝切除術(shù)后,肝臟外科至今已有一百多年歷史。我國(guó)的肝臟外科經(jīng)歷了20世紀(jì)50年代的大肝癌的規(guī)則性切除,60年代的肝移植,70年代的小肝癌的局部切除,80年代的復(fù)發(fā)肝癌的再切除和肝癌的二期切除,90年代確立的肝癌綜合治療以及21世紀(jì)的肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的防治研究階段。腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和以手術(shù)切除為主的綜合治療大大提高了肝癌患者的生存率,手術(shù)切除仍是獲得長(zhǎng)期生存的最重要手段。隨著肝臟解剖學(xué)的發(fā)展、影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、術(shù)中超聲的應(yīng)用、肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法的改進(jìn)、圍手術(shù)期處理的完善、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)器械的發(fā)展,使肝切除手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。近年來,微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)的興起以及肝移植特別是活體肝移植(LDLT)的蓬勃開展,對(duì)傳統(tǒng)的肝切除術(shù)造成巨大沖擊,也因此促使了肝切除術(shù)的不斷發(fā)展、豐富和完善。如何安全、徹底地切除肝臟病灶,同時(shí)保留充足的功能性肝組織,成為外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)[1,2]。
以往不可切除的肝癌,當(dāng)患者一般情況較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變,肝功能正常或僅有輕度損害,按肝功能分級(jí)屬Child-Pugh A級(jí);或肝功能分級(jí)屬B級(jí),但經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級(jí)、肝儲(chǔ)備功能基本在正常范圍及無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤,也可作姑息性肝切除。多中心臨床研究表明,減瘤手術(shù)不僅不會(huì)加劇肝癌的擴(kuò)散生長(zhǎng),而且有利于改善患者全身狀況,便于下一步序貫性綜合治療,可延長(zhǎng)患者較高質(zhì)量的生存時(shí)間。姑息性肝切除適應(yīng)證主要包括:①3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤,超越半肝范圍者,作多處局限性切除;或腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi),影像學(xué)顯示無瘤肝臟組織明顯代償性增大,達(dá)全肝的50%以上。②位于肝中央?yún)^(qū)(肝中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌,無瘤肝臟組織明顯代償性增大,達(dá)全肝的50%以上。③肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,如原發(fā)性肝臟腫瘤可切除,應(yīng)作腫瘤切除,同時(shí)進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃;淋巴結(jié)難以清掃者,可術(shù)中行射頻消融、微波、冷凍或注射無水乙醇等,也可術(shù)后進(jìn)行放療。④周圍臟器(結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等)受侵犯,若原發(fā)性肝臟腫瘤可切除,應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除;遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移),可同時(shí)作原發(fā)性肝臟腫瘤切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。⑤原發(fā)性肝癌合并門靜脈主支和(或)主干癌栓,作姑息性肝切除,門靜脈切開取栓和插管術(shù),以后作門靜脈灌注化療和經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE);若作半肝切除,可開放門靜脈殘端取癌栓,不必經(jīng)切開門靜脈主干取癌栓;如癌栓位于二級(jí)以上門靜脈分支內(nèi),可在切除肝臟腫瘤的同時(shí)連同該門靜脈分支一并切除;合并腔靜脈癌栓時(shí),可在全肝血流阻斷下,切開腔靜脈取癌栓,并同時(shí)切除肝臟腫瘤。⑥原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓時(shí),這種患者有阻塞性黃疸,故不能完全根據(jù)肝功能分級(jí),應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、白蛋白與球蛋白比值(A/G)、凝血酶原時(shí)間等。癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管,癌栓未侵及健側(cè)二級(jí)以上膽管分支,適合作姑息性肝切除、膽總管切開取癌栓、T管引流術(shù),以后可作灌注化療;若癌栓位于二級(jí)以上小的肝管分支內(nèi),可在切除肝臟腫瘤的同時(shí)連同該肝管分支一并切除,不必經(jīng)切開膽總管取癌栓;若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除,可在切開膽總管取癌栓術(shù)后,術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療。
2 手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)
2.1 血流阻斷技術(shù)
當(dāng)腫瘤巨大、位于肝臟中央或靠近下腔靜脈及肝靜脈時(shí),常規(guī)手術(shù)的主要危險(xiǎn)是可能撕破肝后下腔靜脈或肝靜脈發(fā)生大量失血及空氣栓塞。肝血管隔離可防此并發(fā)癥。肝血管隔離的要點(diǎn)是確切控制下腔靜脈的腹膜后分支,此時(shí)除了阻斷入肝血流,還需要同時(shí)阻斷出肝血流,使肝臟血管與體循環(huán)隔離。Huguet提出的全肝血流阻斷,即阻斷第一肝門的同時(shí)阻斷肝上、肝下下腔靜脈,阻斷了入肝和出肝的血流,因此,切肝手術(shù)野基本無血,又稱無血切肝術(shù)。其要點(diǎn)是:確切控制下腔靜脈的腹膜后分支如右腎上腺靜脈、膈靜脈及肝門部眾多細(xì)小側(cè)支血管,若控制不完全或第一肝門阻斷不完全,切肝出血量甚至較未行阻斷者更多。全肝血流阻斷時(shí)因阻斷前大量晶體溶液的輸入及阻斷肝上下腔靜脈時(shí)若不慎損傷右膈神經(jīng),可導(dǎo)致術(shù)后肺部的并發(fā)癥;另外,術(shù)中體循環(huán)的不穩(wěn)定及腎血流回流受阻還可引起腎功能障礙。阻斷肝十二指腸韌帶時(shí),應(yīng)注意有無異位左肝動(dòng)脈(來自胃左動(dòng)脈);肝下下腔靜脈應(yīng)在高位阻斷,即在右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈以上平面阻斷;肝上上腔靜脈分離清楚,繞過一吊帶,當(dāng)有巨大腫瘤時(shí),顯露肝后下腔靜脈側(cè)壁往往較困難。在下腔靜脈上、下方鉗夾的兩把止血鉗至關(guān)重要,要求兩個(gè)鉗尖要對(duì)攏以將下腔靜脈血流隔離。全肝血流阻斷時(shí)限以30 min為宜,對(duì)于無肝硬變的患者,一次持續(xù)阻斷可達(dá)到90 min,若估計(jì)阻斷時(shí)間達(dá)到120 min時(shí),建議術(shù)中應(yīng)用UW肝保存液低溫灌注。Elias等[3]創(chuàng)造的保留腔靜脈開放的改良全肝血流阻斷,只阻斷主肝靜脈而不阻斷下腔靜脈,具有可行性和安全性好的特點(diǎn),因?yàn)樗奢^好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定;根據(jù)所切除腫瘤的位置可阻斷相應(yīng)的肝靜脈,從而可以部分阻斷肝血流;由于沒有阻斷腔靜脈,有利于行間歇性肝血流阻斷而不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。缺點(diǎn)是解剖難度較大,可能會(huì)在切肝前損傷肝靜脈或健側(cè)的肝靜脈,當(dāng)然這些缺點(diǎn)都可通過充分游離肝臟及肝靜脈和腔靜脈的良好暴露而避免。采用此法,必須對(duì)肝靜脈的解剖和肝臟的解剖非常熟悉,同時(shí)應(yīng)具有一整套熟練的肝臟游離方法,特別是肝短靜脈的離斷與處理方法[4]。
總之,肝切除中采用何種血流阻斷方式,與患者一般情況、腫瘤位置與大小、是否累及下腔靜脈與肝靜脈、是否合并肝硬變以及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣密切相關(guān)。絕大多數(shù)局限于半肝內(nèi)的腫瘤都可在半肝血流阻斷下切除;超過半肝的腫瘤或跨在兩半肝的腫瘤切除才用全肝血流阻斷方式;累及肝后下腔靜脈和(或)肝靜脈,或靠近第二、三肝門腫瘤的手術(shù)才用不阻斷下腔靜脈的全肝血流隔離法。
2.2 Belghiti肝臟懸吊術(shù)
2001年,法國(guó)學(xué)者Belghiti等[5]首先提出用肝臟懸吊技術(shù)(1iver-hanging maneuver)來幫助控制肝斷面深部的出血。該技術(shù)的要點(diǎn)是仔細(xì)分離第二肝門,充分顯露肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈之間的肝上靜脈間陷窩,盡可能地向下游離肝上靜脈陷窩;向左上方牽開肝十二指腸韌帶,顯露肝下下腔靜脈,下腔靜脈正前方為無血管區(qū),寬10 mm,而其兩旁則存在多支肝短靜脈,沿其前壁正中小心切開臟層腹膜,用長(zhǎng)血管鉗向肝上靜脈陷窩方向分離,或從肝上靜脈陷窩向下分離,形成肝后隧道,如肝后間隙隧道過長(zhǎng),可從右側(cè)將肝臟游離,離斷最下方數(shù)支進(jìn)入尾狀葉的肝短靜脈,縮短此隧道的距離;然后用止血鉗牽引8號(hào)導(dǎo)尿管穿過肝后隧道,環(huán)繞肝臟,備阻斷用。此懸吊法能有效阻斷左、右半肝之間的交通支,縮短切肝時(shí)間,預(yù)防大靜脈損傷,但未能明顯減少術(shù)中出血,原因是術(shù)中未阻斷回流的肝靜脈。若將肝靜脈阻斷與肝臟懸吊法聯(lián)合使用,能有效減少術(shù)中出血,縮短住院時(shí)間,術(shù)后肝功能恢復(fù)快。懸吊法和肝靜脈阻斷聯(lián)合使用,有以下優(yōu)點(diǎn):①由于切肝時(shí)已控制肝靜脈血流,使肝切除區(qū)域的門靜脈、肝動(dòng)脈及肝靜脈血流全部阻斷,能減少切肝時(shí)的出血量,尤其是減少肝靜脈返流創(chuàng)面出血;②可防止肝靜脈破裂引起的大出血和空氣栓塞;③避免下腔靜脈阻斷導(dǎo)致的全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂;④由于此法將肝臟同下腔靜脈分離,斷肝過程中不必?fù)?dān)心損傷下腔靜脈,使手術(shù)操作更快;⑤肝中靜脈主干能夠得到更好的顯露,可以緊貼肝中靜脈主干安全地完成半肝切除,不僅避免了肝中靜脈主干的損傷,而且保證了腫瘤切除的徹底性;⑥在繞肝帶的幫助下,不僅阻斷了左、右肝之間的交通血流,而且能保證斷肝能在最薄、最小的界面進(jìn)行,有效預(yù)防肝短靜脈損傷。該方法特別適合解剖性左、右半肝切除,但懸吊式半肝全血流阻斷在操作上有一定的難度,對(duì)腫塊侵犯第一、二肝門或嚴(yán)重的靜脈曲張者應(yīng)慎用該方法。
2.3 前入路切肝術(shù)
當(dāng)腫瘤巨大、緊密粘貼甚至侵犯膈肌或相鄰器官時(shí),或中央型肝臟腫瘤,腫瘤基底部緊貼或侵犯下腔靜脈及主肝靜脈、門靜脈及其主要分支,術(shù)野顯露極為困難,側(cè)支循環(huán)又極豐富,按常規(guī)方法切肝?？稍斐蓛疵偷囊灾掠诓荒芸刂频某鲅?強(qiáng)行分離緊密粘連或受侵器官,常難完整切除腫瘤,易致腫瘤組織殘留或脫落種植。一種先切斷肝臟,再分離粘連和切除受累相鄰器官和組織的手術(shù),稱為前入路肝切除術(shù),手術(shù)過程正好與常規(guī)肝切除術(shù)相反,又稱逆行肝切除術(shù)。肝臟解剖的發(fā)展和超聲刀等先進(jìn)手術(shù)器械的使用,為前入路肝切除術(shù)的安全提供了保證。前入路法的主要操作方法如下:①解剖第一肝門,沿肝門板和Glisson鞘間隙分離出左右肝蒂,選擇性放置阻斷帶,沿肝臟葉間裂或段間裂自肝膈面向下離斷肝實(shí)質(zhì)直至肝后下腔靜脈,所有肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的小血管和小膽管均予以結(jié)扎;如解剖肝蒂困難,可通過肝十二指腸韌帶放置阻斷帶;切肝過程可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。②需要切除的肝臟經(jīng)膈面向后分離至下腔靜脈前壁,最后切斷肝靜脈,待切除的肝葉完全沒有了血運(yùn),再分離、切斷肝臟周圍韌帶。前入路肝切除術(shù)的適應(yīng)證為:①肝臟腫瘤巨大或與膈肌廣泛粘連,顯露不良易致不能控制的大出血者;②肝臟腫瘤與鄰近器官如胃腸道、腎上腺、腎臟廣泛緊密粘連;③肝臟腫瘤覆蓋第一肝門并有粘連但未侵犯門靜脈與膽管主干;④累及下腔靜脈的中央型肝臟腫瘤;⑤特殊部位的肝臟腫瘤如尾狀葉。其主要優(yōu)點(diǎn)是:①肝切除過程中減少對(duì)腫瘤的擠壓翻轉(zhuǎn),減少腫瘤血行轉(zhuǎn)移及脫落種植轉(zhuǎn)移;②增加手術(shù)切除率,對(duì)于膈肌、胃腸道及其周圍組織廣泛浸潤(rùn)粘連者可先切除腫瘤,再處理粘連和受侵器官;③減少術(shù)中引起大出血和空氣栓塞的機(jī)會(huì)及因旋轉(zhuǎn)肝臟引起的肝臟缺血;④對(duì)一些肝硬變患者可不阻斷出、入肝血流,最大限度地保護(hù)術(shù)后肝功能。實(shí)踐證明,該術(shù)式有其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值,隨著手術(shù)者技術(shù)的完善和熟悉,前入路切肝術(shù)有著廣闊應(yīng)用前景。逆行切肝使得用常規(guī)方法不能切除的肝臟腫瘤獲得了手術(shù)切除機(jī)會(huì),使肝臟外科醫(yī)生切除難切性肝臟腫瘤,真正實(shí)現(xiàn)了肝臟外科手術(shù)無禁區(qū)。前入路切肝要求術(shù)者具有熟練的肝切除技術(shù),能較準(zhǔn)確地判斷肝內(nèi)大血管走向并有很好的耐心,方可能達(dá)良好的效果。
