慢性乙肝治療方案優(yōu)化的判斷

　 　　肝臟是人體新陳代謝最旺盛的器官，在肝臟內(nèi)進(jìn)行的系列化反應(yīng)達(dá)500種以上，含有700多種酶，是機(jī)體防御系統(tǒng)中最重要的組成部分。正是這種復(fù)雜性和多樣性，決定了任何一種慢性肝病，特別是慢性乙肝，并不存在“標(biāo)準(zhǔn)”、“統(tǒng)一”的治療方案。臨床上真正的治療方案的最優(yōu)化應(yīng)該是規(guī)范化治療方案框架下的個體化，這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。臨床必須考慮到病例、時機(jī)和具體用藥的不同選擇。比如常見的慢性乙肝和丙肝的不同，同一種肝炎，其肝炎病毒陽性與陰性的不同，其治療方案是不同的，即使化驗指標(biāo)相近，不同的患者也有區(qū)別，不可過于強(qiáng)調(diào)所謂的“標(biāo)準(zhǔn)化”、“規(guī)范化”，應(yīng)該在尊重統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)的前提下，根據(jù)不同患者及不同病情采取靈活的個體化治療方案應(yīng)是臨床的最佳選擇，即慢性乙肝治療方案的優(yōu)化。
　　
　　要對慢性乙肝實施因人而異的個體化治療，首先必須根據(jù)以下幾個方面作出科學(xué)的判斷。
　　
　?。ㄒ唬┎≡瓕W(xué)診斷的判斷
　　
　　病原學(xué)診斷非常重要，因為抗病毒治療是治療慢性乙肝的關(guān)鍵。值得注意的是，除了乙肝和丙肝病毒復(fù)制能夠引起慢性肝炎之外，其他病毒（如巨細(xì)胞瘤、EB病毒），其他病原（如寄生蟲病、肝豆?fàn)詈俗冃?、酒精性肝病、脂肪肝等）都有可能引起類似慢性病毒性肝炎的表現(xiàn)，有些也可能與慢性病毒性肝炎同時存在。這在診斷方面必須認(rèn)真考慮，千萬不可疏忽。
　　
　　（二）病毒復(fù)制活躍程度的判斷
　　
　　病毒復(fù)制的活躍程度是指導(dǎo)抗病毒治療的依據(jù)?，F(xiàn)在采用PCR對HBVDNA進(jìn)行定量檢測，就可以指導(dǎo)抗病毒藥物的用量，而且可以指導(dǎo)療程（治療3個月后，如果病毒量毫無變化即可作為無效停藥，改用其他療法，如果明顯減低則可堅持治療等）。問題的關(guān)鍵是檢測要準(zhǔn)確。
　　
　　（三）對肝臟炎癥程度的判斷
　　
　　準(zhǔn)確判斷肝臟炎癥的程度，對指導(dǎo)抗炎保肝治療有重要指導(dǎo)意義。一般認(rèn)為血清轉(zhuǎn)氨酶的高低可反映肝臟的炎癥程度。如果病人血清轉(zhuǎn)氨酶很高，甚至伴有黃疸，通常表示肝臟炎癥比較明顯。但是，如果病人血清轉(zhuǎn)氨酶很低或者完全正常，但也并不能完全表示肝臟炎癥很輕或完全沒有炎癥。因為有人證明血清轉(zhuǎn)氨酶完全正常者，還有10％的患者為慢性活動性肝炎，甚至肝硬化。因此，最好的判斷方法是進(jìn)行肝臟活體組織檢查（肝穿刺），但肝穿刺風(fēng)險較大，要多次多位點(diǎn)檢查才能作出比較精確的判斷，病人往往很難接受肝臟活體組織檢查。
　　
　　（四）對肝臟纖維化程度的判斷
　　
　　正確判斷肝臟的纖維化程度，對指導(dǎo)抗纖維化治療有重要意義。目前國內(nèi)外有不少檢測纖維化的方法，但由于試劑沒有標(biāo)準(zhǔn)化，其可靠性值得進(jìn)一步驗證；B超檢查肝臟纖維化程度也有重要價值，但又缺乏權(quán)威性，這與檢測設(shè)備、檢測人員的操作水平密切相關(guān)。惟一可靠的還是肝活體組織檢查。
　　
　?。ㄎ澹θ梭w免疫功能的判斷
　　
　　從理論上講，這對免疫治療很重要，可惜現(xiàn)在能用于臨床且質(zhì)量穩(wěn)定的檢測方法太少。目前有些醫(yī)療單位使用的細(xì)胞學(xué)實驗、檢測T淋巴細(xì)胞亞群的有關(guān)數(shù)據(jù)等，對于免疫療法是否有效，也只能根據(jù)臨床的治療效果來判斷。
　　
　?。Σ∪巳頎顟B(tài)及肝功能狀態(tài)的判斷
　　
　　如果病人全身情況不好，合并有嚴(yán)重的重要器官的疾患及肝硬化，特別是嚴(yán)重的肝功能代償不全及全身免疫性疾病等，在選用抗病毒藥物時須慎重考慮。這時，如果應(yīng)用增加肝細(xì)胞損傷的治療方法（如某些免疫療法，包括干擾素），則有可能使病情進(jìn)一步加重，甚至危及病人生命。如果必須應(yīng)用抗病毒治療，則可選用單純作用于病毒而不影響機(jī)體免疫功能的抗病毒藥物，這樣可能比較安全些。
　　
　?。ㄆ撸﹨^(qū)別對待乙肝病人與乙肝病毒攜帶者
　　
　　乙肝是有嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)的，按診斷標(biāo)準(zhǔn)，如本書前面有關(guān)章節(jié)介紹可知，一般將乙肝劃分為輕度、中度、重度，不管哪一度、哪一型，先決條件是同時具有癥狀（乏力、食欲缺乏、肝區(qū)不適、厭油膩食物等）、肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高等）、乙肝病毒指標(biāo)陽性（“大三陽”、“小三陽”、“小二陽”或HBVDNA陽性）方能診斷乙肝。
　　
　　絕大多數(shù)的乙肝病毒攜帶者都是在偶然的查體中發(fā)現(xiàn)的，例如孩子入托、入學(xué)、參軍、分配工作、單位體檢等。這些人群一般和正常人一樣，沒有明顯不適，沒有癥狀，也沒有體征，血清化驗結(jié)果顯示肝功能正常（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等），乙肝病毒指標(biāo)“兩對半”檢查可表現(xiàn)為“大三陽”、“小三陽”、“小二陽”，HBVDNA有的是陰性，有的也可能是陽性，他們有明確的家族傾向，也可能是單發(fā)、偶發(fā)，這一人群的數(shù)量極其龐大，有的資料顯示我國有1億多人。我國目前還沒有條件進(jìn)行嚴(yán)密的普查，上述數(shù)字僅是抽樣調(diào)查推測的預(yù)測數(shù)，嚴(yán)格講，究竟有多少乙肝病毒攜帶者，還是個未知數(shù)。