隨著核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎方案的不斷優(yōu)化，其療效得到肯定，但耐藥成為困擾患者和醫(yī)師的問(wèn)題。乙型肝炎病毒（HBV）是一個(gè)高變異的病毒，在它反轉(zhuǎn)錄復(fù)制過(guò)程中，因RNA聚合酶和反轉(zhuǎn)錄酶缺乏校正功能，可使病毒在復(fù)制過(guò)程中發(fā)生一個(gè)或多個(gè)核苷酸的變異。HBV可以在慢性持續(xù)性感染過(guò)程中自然變異；也可以受人體免疫應(yīng)答和疫苗接種，使病毒受免疫壓力而導(dǎo)致變異；還可以因各種抗病毒藥物治療誘導(dǎo)病毒變異。
本文中所指變異系使用核苷（酸）類抗病毒藥物后出現(xiàn)的病毒變異。核苷（酸）類似物藥物一般針對(duì)某一基因型病毒的某一復(fù)制環(huán)節(jié)而發(fā)揮抗病毒作用，當(dāng)變異株成為優(yōu)勢(shì)株時(shí)，就可能出現(xiàn)耐藥，病毒重新活躍復(fù)制。
?。?）什么是病毒變異：HBV對(duì)抗病毒藥物的耐藥分為表型耐藥和基因型耐藥。
表型耐藥是指在治療期間病毒水平上升，是指體外細(xì)胞培養(yǎng)或酶活力證明耐藥變異，一般用抗病毒藥物濃度（IC50）測(cè)定，IC50增加說(shuō)明藥物敏感性下降或耐藥程度增加，需要更大的藥物劑量才能抑制變異的病毒。
基因型耐藥是指病毒聚合酶基因突變，形成新的病毒基因序列，一般采用DNA測(cè)序、基因芯片等方法測(cè)定。
病毒學(xué)突破是指PCR法測(cè)定證明患者在繼續(xù)治療時(shí)血清HBV DNA比治療時(shí)最低值上升≥1log（10倍）。
病毒學(xué)反彈是指持續(xù)治療時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答后血清HBV DNA升高≥20 000IU/ml或高于治療前水平。
生化學(xué)反彈則是指達(dá)到初始應(yīng)答者繼續(xù)治療后ALT升高，其中基因型耐藥通常先于病毒學(xué)反彈，而病毒學(xué)反彈又先于生化學(xué)反彈（如圖所示）。
?。?）病毒變異是必然的嗎：使用核苷（酸）類似物治療乙肝已經(jīng)成為目前臨床治療乙肝的主流，歐洲、美國(guó)、亞太地區(qū)以及我國(guó)都將其列為乙肝防治的必備藥物。這些藥物的共同特點(diǎn)是口服方便，可以迅速抑制乙肝病毒，防止或延緩慢性乙肝進(jìn)展為肝硬化、肝癌。但是這些藥物又有“通病”，就是療程漫長(zhǎng)，不能輕易停藥，停藥后易復(fù)發(fā)，還可能發(fā)生病毒變異導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生。其實(shí)，治療乙肝過(guò)程中出現(xiàn)病毒變異耐藥屬于必然。病毒基因變異在自然界中廣泛存在，也可由藥物誘導(dǎo)產(chǎn)生?？共《局委熯^(guò)程中出現(xiàn)病毒變異耐藥問(wèn)題是嚴(yán)重的，但是并非災(zāi)難、無(wú)法補(bǔ)救，安全合理地應(yīng)用，積極應(yīng)對(duì)病毒變異，可以將耐藥問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。
?。?）病毒變異有哪些后果
1）導(dǎo)致肝臟疾病加重
——發(fā)生肝臟疾病急性惡化。
——病毒復(fù)制再次活躍。
2）降低后續(xù)抗病毒治療的療效
——療效降低。
——后續(xù)治療耐藥率升高。
3）潛在的公共衛(wèi)生危害
——耐藥病毒的感染傳播。
——疫苗/乙肝免疫球蛋白逃逸突變。
?。?）各核苷（酸）類藥物能引起什么樣的病毒變異
1）HBV對(duì)拉米夫定的耐藥變異：拉米夫定是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎的核苷類似物。它能顯著降低HBV DNA水平，并可以使患者肝功能恢復(fù)正常和肝臟組織學(xué)改善。但是隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，HBV產(chǎn)生耐藥讓醫(yī)師和患者顧慮重重。
HBV對(duì)拉米夫定耐藥是HBV DNA聚合酶突變所致。最常見(jiàn)的耐藥基因位點(diǎn)（YMDD）位于聚合酶的C區(qū)（rtM204I或rtM204V），分別是YMDD中的蛋氨酸（M）被異亮氨酸（I）或纈氨酸（V）所替代，形成YIDD或YVDD變異，使拉米夫定不易于結(jié)合HBV反轉(zhuǎn)錄酶，從而誘發(fā)耐藥。進(jìn)一步的研究還發(fā)現(xiàn)了在B區(qū)的另外一些變異，如rtV173L和rtL180M，此類變異經(jīng)常伴隨著YMDD變異，并且在一定程度上能夠恢復(fù)YMDD變異病毒的復(fù)制能力，因此也被稱作代償性變異。而rtV173L和rtL180M變異，當(dāng)它們單獨(dú)存在的時(shí)候，變異株對(duì)拉米夫定的敏感性僅有少量的降低，當(dāng)它們伴隨rtM204V/I變異時(shí)，則能大大降低變異株對(duì)于拉米夫定的敏感性。除以上變異外還有rtA181T、rtM204S、rtQ215S等等。治療1～4年的基因型耐藥發(fā)生率為23%～71%。
2）HBV對(duì)阿德福韋酯的耐藥變異：阿德福韋酯是第一個(gè)核苷酸類似物，能直接抑制DNA聚合酶，進(jìn)而抑制HBV復(fù)制。它的抗病毒作用位點(diǎn)不同于拉米夫定，這也是HBV對(duì)阿德福韋酯與拉米夫定不具有交叉耐藥的理論基礎(chǔ)。阿德福韋酯耐藥株主要的變異出現(xiàn)在D區(qū)，rtN236T，此變異株的出現(xiàn)可使阿德福韋酯的藥效下降5～10倍。此外，還發(fā)現(xiàn)了其他變異株，如rtA181T/V、rtP237H、rtN238T/D、rtV84M和rtS85A等，此類變異可與上述rtN236T同時(shí)或單獨(dú)出現(xiàn)。長(zhǎng)期應(yīng)用的耐藥發(fā)生率，治療1～5年的累計(jì)基因型耐藥為1%～29%。
3）HBV對(duì)恩替卡韋的耐藥變異：恩替卡韋在目前上市的核苷酸類藥物中抗病毒作用最強(qiáng)，在初次用藥的患者中耐藥率最低。恩替卡韋對(duì)沒(méi)有用過(guò)核苷酸類藥物治療的患者，1～5年的累計(jì)基因型耐藥為0.2%～1.2%。
可抑制耐拉米夫定病毒的復(fù)制，但抗病毒活性降低。恩替卡韋對(duì)不同變異病毒株抗病毒活性降低程度不同，對(duì)M204I變異株要求恩替卡韋濃度增高（約30倍）。對(duì)發(fā)生YMDD變異者將恩替卡韋劑量提高至每天1mg能有效抑制HBV DNA復(fù)制。
但在拉米夫定耐藥的患者，恩替卡韋耐藥率明顯增加，1～5年的累計(jì)基因型耐藥為6%～51%；變異位點(diǎn)為rtI169T、rtT184G、rtS202I和（或）rtM250V。
4）HBV對(duì)替比夫定的耐藥變異：替比夫定屬左旋類核苷結(jié)構(gòu)的藥物，其抑制病毒復(fù)制的能力強(qiáng)大。治療2年的研究發(fā)現(xiàn)：HBeAg陽(yáng)性和陰性慢性乙肝患者，耐藥率分別為21.6%和8.6%。耐藥位點(diǎn)與拉米夫定相同，主要是反轉(zhuǎn)錄酶C區(qū)的rtM204I。因此，替比夫定耐藥者會(huì)出現(xiàn)對(duì)拉米夫定的高度耐藥，換藥時(shí)應(yīng)避免選用。
?。?）什么情況容易出現(xiàn)病毒變異：雖然所有的核苷（酸）類藥物使用后都有可能出現(xiàn)耐藥，但患者們經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)同是服用某一種藥物，有的患者效果很好，有的患者則很快耐藥或是反復(fù)耐藥，其實(shí)這與患者的個(gè)體差異很有關(guān)系。經(jīng)研究，容易發(fā)生耐藥的可能危險(xiǎn)因素有：治療前HBV DNA水平較高，治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)不佳，男性，體重指數(shù)高，曾接受過(guò)拉米夫定或泛昔洛韋治療，治療期間病毒抑制不充分，不按規(guī)定用藥，免疫功能低下等。
病毒耐藥的預(yù)測(cè)因素可分為治療前和治療期間二大類。在單變量分析中，如果有下列情況，則拉米夫定耐藥的發(fā)生率高。
——Metavir纖維化分值＞3。
——HBV DNA> 5×106IU/ml。
——高酒精攝入。
——年齡> 50歲。
在多變量分析中，治療前病毒載量是與YMDD變異相關(guān)的唯一參數(shù)，也就是病毒量越大越容易變異。
核苷（酸）類似物治療期間，病毒抑制較快的患者發(fā)生耐藥變異的風(fēng)險(xiǎn)也較低。在拉米夫定治療6個(gè)月時(shí)HBV DNA< 103IU/ml的患者在治療30周時(shí)發(fā)生耐藥變異的大約占13%，而在同一時(shí)間點(diǎn)HBV DNA> 103IU/ml的患者30周時(shí)耐藥發(fā)生率是62%左右。阿德福韋酯治療12個(gè)月后的患者HBV DNA大于等于103IU/ml，是治療36個(gè)月時(shí)發(fā)生變異的良好預(yù)測(cè)因素（變異率大約為30%）。對(duì)于恩替卡韋治療的患者，由于其可以快速?gòu)?qiáng)效抑制病毒，且其耐藥屏障較高，發(fā)生耐藥的幾率相對(duì)較低。而使用替比夫定治療24周時(shí)，若HBV DNA陰轉(zhuǎn)，對(duì)于治療前HBeAg陽(yáng)性者2年時(shí)變異率為4%，治療前HBeAg陰性者2年時(shí)耐藥發(fā)生率為2%左右。
也正是因?yàn)槭褂煤塑眨ㄋ幔╊愃幬锖?，早期的抗病毒效果可以預(yù)測(cè)耐藥發(fā)生率。因此，有專家提出了乙肝治療的“路線圖”，其核心思想就是根據(jù)各監(jiān)測(cè)點(diǎn)的病毒水平來(lái)判斷抗病毒效果和耐藥的發(fā)生幾率，從而決定是繼續(xù)應(yīng)用還是需要換藥或加藥。
