?。?）老年人的肝臟有哪些變化：老年人除了外部體態(tài)容貌上的衰老，身體內(nèi)的器官也會發(fā)生變化，其中肝臟改變亦很明顯。
1）肝臟縮?。弘S著年齡的增加，肝臟重量及體積有所減小。到70歲以后，肝
臟重量明顯下降，青壯年時(shí)期肝臟重量占體重的2.5%，而老年人肝臟重量只占體重的1.6%。
2）肝血流量減少：男性25歲，女過20歲以后，肝臟循環(huán)血流量平均每年下降0.3%～1.5%。60歲時(shí)的肝內(nèi)血流量約比20歲時(shí)減少40%～50%。血液是護(hù)肝養(yǎng)肝的基礎(chǔ)，血流量的減少使肝內(nèi)血液循環(huán)功能下降，肝臟吸收營養(yǎng)、代謝和清除毒素的能力也相應(yīng)減退。
3）肝細(xì)胞數(shù)量減少：肝細(xì)胞數(shù)量隨年齡增長而逐漸減少，尤其是60歲以后銳減。85歲時(shí)的肝細(xì)胞僅是40歲左右肝細(xì)胞的50%，肝細(xì)胞還會出現(xiàn)雙核、多核、胞體固縮、核染色體變性等老化現(xiàn)象，肝臟向硬化發(fā)展，重量明顯下降。90歲老年人肝臟的平均重量只有30歲左右青年人肝重的51.8%。
4）代謝及解毒功能下降：老年人肝臟代謝功能比青年人要明顯下降，其代謝和解毒功能平均要下降40%以上。肝臟內(nèi)具有吞噬入侵異物和微生物的一種叫庫弗細(xì)胞的功能平均要下降67%。
?。?）老年人用藥一般要掌握哪些原則：合理的用藥應(yīng)包含安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性三要素。老年人由于各器官貯備功能及身體內(nèi)環(huán)境隨年齡增長而衰退，因此對藥物的耐受程度及安全幅度均明顯下降。老年人用藥一般要掌握以下幾個原則。
1）受益原則：受益原則首先要求老年人用藥要有明確的適應(yīng)證。其次，要求用藥的受益和風(fēng)險(xiǎn)的比值大于1。只有治療好處大于風(fēng)險(xiǎn)的情況下才可用藥，有適應(yīng)證而用藥的受益和風(fēng)險(xiǎn)比值小于1時(shí)，一般也不主張用藥，或者選擇療效確切而毒副作用小的藥物。選擇藥物時(shí)要考慮到既往有什么疾病以及身體各器官的功能狀況，對有些病癥可以不用藥物治療，不要急于用藥，如失眠、多夢的老年人，可通過避免晚間過度興奮的因素包括抽煙、喝濃茶等措施來改善。
2）“5種藥物”原則：許多老年人多病共存，常常多藥合用，過多使用藥物不僅增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會增加多個藥物之間相互作用。聯(lián)合用藥品種愈多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生的可能性愈高。用藥品種要少，最好5種以下，因?yàn)橛匈Y料報(bào)告：合用5種，不良相互作用發(fā)生率3%；5～9種，不良相互作用發(fā)生率22%；大于10種，發(fā)生率達(dá)44%。另外，治療時(shí)應(yīng)分輕重緩急。5種藥物原則還應(yīng)注意：
a.了解藥物的局限性：許多老年性疾病無相應(yīng)有效的藥物治療，若用藥過多，藥物不良反應(yīng)的危害反而大于疾病本身。
b.抓主要矛盾，選主要藥物治療：對于療效不明顯、容易出現(xiàn)毒副作用、未按醫(yī)囑服用藥物應(yīng)考慮終止，病情不穩(wěn)定時(shí)可以酌情應(yīng)用多種藥物，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡量遵守5種藥物原則。
c.選用具有兼顧治療作用的藥物：如高血壓合并心絞痛者，可選用β受體阻滯劑及鈣拮抗劑；高血壓合并前列腺肥大者，可僅用β受體阻滯劑。
d.重視非藥物治療：如心理治療、運(yùn)動治療、飲食治療、物理治療等。
e.減少和控制服用補(bǔ)藥：老年人并非所有自覺癥狀和慢性病都需藥物治療。如輕度消化不良、睡眠欠佳等，只要注意飲食衛(wèi)生，避免情緒波動有時(shí)可避免用藥。治療過程中若病情好轉(zhuǎn)、治愈或達(dá)到療程時(shí)應(yīng)及時(shí)減量或停藥。
3）小劑量原則：老年人用藥量在中國藥典規(guī)定為成人量的3/4；一般開始用成人量的1/4～1/3，然后根據(jù)臨床反應(yīng)情況調(diào)整劑量，直至出現(xiàn)滿意療效而不出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)為止。劑量要準(zhǔn)確適宜，老年人用藥要遵循從小劑量開始逐漸達(dá)到適合于每個個體的最佳劑量。有學(xué)者提出從50歲開始，每增加1歲，劑量應(yīng)比成人藥量減少1%，60～80歲應(yīng)為成人量的3/4，80歲以上為成人量的2/3即可。只有把藥量掌握在最低有效量，才是老年人的最佳用藥劑量。
老年人用藥劑量的確定，要遵守劑量個體化原則，主要根據(jù)老年人的年齡、健康狀況、體重、肝腎功能、臨床情況、治療反應(yīng)等進(jìn)行綜合考慮。
4）擇時(shí)原則：擇時(shí)原則就是選擇最佳時(shí)間服藥。根據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥理學(xué)的原理，選擇最合適的用藥時(shí)間進(jìn)行治療，以提高療效和減少毒副作用。因?yàn)樵S多疾病的發(fā)作、加重與緩解都具有晝夜節(jié)律的變化。如夜間容易發(fā)生變異性心絞痛、腦血栓和哮喘，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常在清晨出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。因此，進(jìn)行擇時(shí)治療時(shí)，主要根據(jù)疾病的發(fā)作、藥物在人體內(nèi)代謝規(guī)律即藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的晝夜節(jié)律變化來確定最佳用藥時(shí)間。
5）暫停用藥原則：在老年人用藥期間應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮可能是藥物的不良反應(yīng)或病情進(jìn)展。如果是由于藥物不良反應(yīng)的結(jié)果應(yīng)立即停止用藥，如果是由于病情的進(jìn)展應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)師適當(dāng)增加藥量。對于服藥的老年人出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)，停藥受益可能多于加藥受益。因此，暫停用藥是現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡單、有效的干預(yù)措施之一。
?。?）老年病毒性肝炎藥物治療應(yīng)注意哪些問題：老年病毒性肝炎患者具有黃疸發(fā)生率高，程度深，持續(xù)時(shí)間長，并發(fā)癥多，重型發(fā)生率及致死率高等特點(diǎn)。同時(shí)，老年人生理功能衰退，免疫功能下降，且常常合并存在諸如高血壓病、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。因此，老年的肝炎用藥有其特殊性。
1）甘草酸類：從理論上講，該類藥有類似潑尼松等皮質(zhì)激素的抗炎作用而無皮質(zhì)激素的副作用。但在實(shí)際應(yīng)用中常常會出現(xiàn)水鈉潴留的副作用，如水腫加重、血壓升高，甚至出現(xiàn)頭痛、頭暈等表現(xiàn)。因此對于老年肝炎患者，特別是患有高血壓病、心功能不全、或有腹水的，應(yīng)更加注意監(jiān)測血壓及心功能，必要時(shí)給予利尿藥以減輕副作用。
2）還原型谷胱甘肽：是常用的保肝解毒藥物，也適宜老年人使用。每天0.6～1.2g，靜脈滴注。但在老年靜脈點(diǎn)滴時(shí)要注意稍放慢速度，過快可出現(xiàn)心慌、胸悶等不適。
3）含五味子保肝降酶藥：臨床上降酶效果較好的藥物，多含五味子成分，它有一定的酸性，對胃有輕度刺激，尤其是老年人胃腸功能減弱，有時(shí)感覺會更加明顯，可分多次服用，且在飯后服。
4）干擾素：是常用的治療乙型及丙型肝炎的抗病毒藥物，由于其較為明顯的對全身各系統(tǒng)的副作用，多主張65歲以上的老年人不用或慎用。但隨著人們生活水平的提高，人類壽命的延長，越來越多的老年人要求應(yīng)用干擾素治療，尤其是針對丙型肝炎的抗病毒治療。為此，在全面評估患者的身體情況，在家屬及患者的要求及知情同意情況下，三〇二醫(yī)院近年來，也陸續(xù)應(yīng)用干擾素治療了部分患乙型或丙型肝炎的老年患者，沒有發(fā)生嚴(yán)重不良事件。因此，對老年人是否應(yīng)用干擾素，可根據(jù)其身體具體情況，評估治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施個體化方案，并在治療期間密切隨訪觀察，必要時(shí)請心血管、內(nèi)分泌等?？漆t(yī)師參與意見，以確保醫(yī)療安全。
5）核苷（酸）類口服抗病毒藥：目前在臨床上應(yīng)用的4種藥物，包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定，其共同的特點(diǎn)是副作用較少，患者易于接受。但65歲以上老年人的安全性和療效尚未明確，尤其是這類藥的代謝多通過腎臟，對老年人腎功的要求和影響會更大，如確需應(yīng)用，需在應(yīng)用前詳細(xì)檢查評估，充分告知，縮短化驗(yàn)復(fù)查時(shí)間間隔，密切觀察用藥后不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥處理。
