預(yù)防消化道再出血需要服用哪些藥物？
預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂再出血的藥物治療主要針對(duì)降低門脈壓力，通過減少門脈側(cè)支血流和降低肝內(nèi)、門體側(cè)支阻力達(dá)到治療目的，包括縮血管藥物和擴(kuò)血管藥物?？s血管藥物直接或間接地引起內(nèi)臟動(dòng)脈血管收縮，減少門脈血流；擴(kuò)血管藥物通過擴(kuò)張肝內(nèi)和側(cè)支的阻力血管降低門靜脈系統(tǒng)阻力，還可通過減少靜脈回流和心臟前負(fù)荷，使心排血量減少，致使動(dòng)脈血壓下降，刺激壓力感受器，引起內(nèi)臟血管反射性收縮，減少門脈側(cè)支血流，降低門脈阻力。
預(yù)防再出血需要服用的藥物必須是具有長(zhǎng)效降門脈壓力作用的，這些藥物有：
1.β受體阻滯藥
代表藥物為普萘洛爾（心得安）、萘多洛爾。目前認(rèn)為普萘洛爾是最佳的預(yù)防靜脈曲張破裂出血的藥物。其作用機(jī)制為：①通過β1受體阻滯作用，減慢心率，降低心排血量及內(nèi)臟循環(huán)血容量，進(jìn)行影響門靜脈血流量降低門靜脈壓力；②阻滯血管壁的β2受體，使α受體興奮性相應(yīng)增高，內(nèi)臟循環(huán)阻力增高，使腸血流量減少，導(dǎo)致門脈壓下降；③選擇性減少奇靜脈血流量，明顯減少曲張靜脈血流量，從而降低曲張靜脈的腔內(nèi)壓和管壁的張力，防止破裂出血。服藥方法為出血停止、血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)到出血前狀態(tài)開始服用，開始劑量每日10～20ｍｇ，分2次，劑量逐漸加大到病人心率下降約25％。
2.硝酸鹽類擴(kuò)血管藥
代表藥物為5單硝酸異山梨酯、雙硝酸異山梨酯。硝酸類擴(kuò)血管藥的作用是通過血管平滑肌細(xì)胞的一氧化氮（ＮＯ）介導(dǎo)起作用的。硝酸類擴(kuò)血管藥降門脈壓力的機(jī)制：①直接松弛門脈側(cè)支，降低循環(huán)阻力；②松弛肝血竇前纖維和竇隔的肌纖維；③松弛動(dòng)脈平滑肌，血壓下降，反射性引起內(nèi)臟血管收縮，減少門脈血流；④擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，使心臟前負(fù)荷下降，刺激心肺壓力感受器，反射性引起內(nèi)臟血管收縮。⑤單硝酸異山梨酯是已經(jīng)活化的單硝基化合物，不需再經(jīng)肝臟脫硝基，且半衰期長(zhǎng)，適用于肝、腎功能有損害的病人。迄今為止，有3項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究5單硝酸異山梨酯預(yù)防出血的療效，結(jié)果提示該藥具有普萘洛爾幾乎相同的療效，且副反應(yīng)比普萘洛爾少。但可證實(shí)的研究太少。尚需進(jìn)一步觀察其療效和不良反應(yīng)。服藥劑量是每日20～40ｍｇ。
3.利尿藥
代表藥物為螺內(nèi)酯。由于門脈高壓的病人伴有血容量的增加，利尿藥通過減少血容量來降低門脈壓力。國(guó)外有2項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究了利尿藥對(duì)門脈高壓的短期血流動(dòng)力學(xué)影響，4項(xiàng)研究報(bào)告了長(zhǎng)期影響。研究結(jié)果提示無腹水的肝硬化病人口服螺內(nèi)酯每日100ｍｇ1個(gè)月以上，可降低血容量和肝靜脈壓力梯度，但不影響肝血流量。作者的一項(xiàng)臨床研究也證實(shí)了長(zhǎng)期服螺內(nèi)酯（每日80～100ｍｇ），預(yù)防再出血的療效與硬化劑相仿，但副反應(yīng)發(fā)生率少。
4.α2受體激動(dòng)藥
代表藥物為可樂定。實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)肝硬化病人的交感系統(tǒng)活性增高，表現(xiàn)為血漿去甲腎上腺素水平的增加，其增加的程度與門脈高壓的程度、肝臟疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)?？蓸范ㄍㄟ^中樞性地抑制交感神經(jīng)、降低去甲腎上腺素水平，從而降低門脈壓力。4項(xiàng)臨床研究評(píng)價(jià)了可樂定對(duì)肝硬化病人血流動(dòng)力學(xué)的影響，所有研究都發(fā)現(xiàn)用藥后去甲腎上腺素水平、動(dòng)脈血壓、心排血量和肝靜脈壓力梯度有顯著下降。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)用藥后奇靜脈血流顯著下降，提示上部門體側(cè)支循環(huán)血流有減少，而肝臟血流不受到任何影響，可能是存在持續(xù)的門靜脈灌注。所有病人都可耐受可樂定，肝功沒有受損。
5.α受體阻滯藥
代表藥物為哌唑嗪。一項(xiàng)臨床研究表明給予門脈高壓病人哌唑嗪治療，8周后降低肝靜脈壓力梯度約20％，而心排血量及動(dòng)脈壓未受影響。這類藥物是通過擴(kuò)張全身的動(dòng)、靜脈，降低門脈壓力。
6.5羥色胺2受體拮抗藥
代表藥物為酮色林。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)酮色林可快速降低肝靜脈壓力梯度達(dá)20％，同時(shí)動(dòng)脈壓力也顯著下降約10％。在一些肝功差的病人中有副反應(yīng)發(fā)生，最多見的副反應(yīng)是中等度的、可逆的肝性腦病。作用機(jī)制可能通過抑制5羥色胺變性較高的腸系膜血管循環(huán)起降門脈壓力作用，還可能通過抑制α1腎上腺能受體發(fā)生作用；或通過抑制平滑肌細(xì)胞中的5羥色胺2受體發(fā)生作用。
7.聯(lián)合用藥
有學(xué)者聯(lián)合使用兩種不同機(jī)制的血管活性藥物降低門脈壓力，預(yù)防食管胃曲張靜脈再出血。聯(lián)合的方案有：β受體阻滯藥與硝酸鹽類；β受體阻滯藥與5ＨＴ2受體拮抗藥；β受體阻滯藥與α2受體激動(dòng)藥；β受體阻滯藥與利尿藥；β受體阻滯藥與縮血管藥等。
總之，目前預(yù)防食管靜脈第一次出血和再出血的藥物首選普萘洛爾，不能耐受或有反指征者推薦用5單硝酸異山梨酯。
其他降門脈壓力藥物的療效有待于臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步確定。
