病例6：褚某，男，21歲，2005年5月4日入院?；颊?999年11月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，肝功能正常，無(wú)其他不適，未予治療。2001年9月28日開始出現(xiàn)乏力、尿黃、皮膚瘙癢、大便灰白，就診于某市第二醫(yī)院，診斷為“病毒性肝炎，乙型，慢性，淤膽型”，經(jīng)保肝、退黃、抗感染治療，效果欠佳，黃疸持續(xù)加重。2001年11月29日轉(zhuǎn)來(lái)我院第一次住院，給予保肝、降酶、退黃、促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療75天，病情好轉(zhuǎn)出院。2005年4月11日勞累后出現(xiàn)皮膚瘙癢、尿黃、目黃，并逐漸加重，又到某市第二醫(yī)院住院，查肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶170U/L，總膽紅素624μmol/L，直接膽紅素464μmol/L，給予優(yōu)思弗、促肝細(xì)胞生成素等治療1個(gè)月，總膽紅素繼續(xù)上升，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診以“病毒性肝炎，乙型，慢性，重癥淤膽型”收入院。查體神志清楚，皮膚、鞏膜黃染，肝掌陽(yáng)性，未見血管痣，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，心肺未見異常，腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下未及，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，脾肋下2cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，肝、脾無(wú)叩擊痛，莫菲征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞10.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.64，紅細(xì)胞3.55×1012/L，血紅蛋白113g/L，血小板350×109/L，肝功能示總膽紅素558.2μmol/L，直接膽紅素400.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶44U/L，堿性磷酸酶164U/L，膽堿酯酶4025U/L，乳酸脫氫酶299U/L，血脂總膽固醇6.91mmol/L。三酰甘油4.21mmol/L，乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢查HBsAg，HBeAg，抗HBc均陽(yáng)性，凝血酶原活動(dòng)度正常，尿常規(guī)檢查尿膽原（），尿膽紅素（），尿蛋白（），B超檢查顯示肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害、脾大，膽囊實(shí)體樣變。入院診斷為病毒性肝炎，乙型，慢性，重癥淤膽型。住院后給予以下治療：①?zèng)鲅钛兴?，每?劑，處方為赤芍60g，丹參30g，桃仁30g，紅花30g，三棱30g，莪術(shù)30g；②保肝、退黃、補(bǔ)充凝血因子，如促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、維生素K1、熊膽膠囊、思美泰，先后行2次人工肝支持治療；③對(duì)癥治療，患者6月2日出現(xiàn)發(fā)熱，伴有咳嗽、咳黃痰，血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞0.882，提示有感染，給予乳酸左氧氟沙星、痰熱清以消炎化痰止咳，6月6日查血鉀3.47mmol/L，電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥），口服氯化鉀緩釋片治療。上述治療50余天，黃疸仍進(jìn)行性加重，并感乏力、納差、皮膚瘙癢、灰白色大便等癥狀較前加重，2005年6月16日查總膽紅素609.6μmol/L，直接膽紅素442μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶46U/L，堿性磷酸酶182U/L，膽堿酯酶3967U/L，乳酸脫氫酶300U/L。
為明確下一步的治療，特進(jìn)行病例討論，各醫(yī)生均認(rèn)為本患者黃疸長(zhǎng)期不退的主要原因是痰瘀膠結(jié)難解，以致肝循環(huán)障礙，臨床或從濕論治，或從活血論治，其療效均不甚理想，綜上則應(yīng)痰瘀兼治，以疏通微循環(huán)，改善肝細(xì)胞代謝，使痰化瘀通，氣血暢行，黃疸自然消退，用以下處方治療。
處方：丹參20g，川芎10g，赤芍30g，茜草25g，土鱉蟲6g，郁金10g，白僵蠶6g，豨薟草15g，瓜蔞15g，黃芪30g，白術(shù)12g，茯苓12g，柴胡10g?；颊哂?月18日開始用此處方，取4劑，水煎服。2005年6月22日化驗(yàn)總膽紅素595.3μmol/L，直接膽紅素430.1μmol/L，堿性磷酸酶184U/L，膽堿酯酶3702U/L，乳酸脫氫酶283U/L，羥丁酸脫氫酶202U/L，三酰甘油2.82mmol/L，尿常規(guī)檢查尿膽原（），尿膽紅素（），繼服上方7劑。2005年6月28日化驗(yàn)總膽紅素530.8μmol/L，直接膽紅素398.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶46U/L，堿性磷酸酶180U/L，膽堿酯酶3368U/L，乳酸脫氫酶265U/L。此時(shí)為觀察療效，將處方改為原涼血活血處方（赤芍60g，丹參30g，桃仁30g，紅花30g，三棱30g，莪術(shù)30g），取7劑，水煎服。2005年7月6日化驗(yàn)總膽紅素583.2μmol/L，直接膽紅素423.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶49U/L，堿性磷酸酶178U/L，膽堿酯酶3582U/L，乳酸脫氫酶317U/L，三酰甘油4.12mmol/L，黃疸又有反彈，再改用6月18日方，取7劑，水煎服。2005年7月12日化驗(yàn)總膽紅素538.6μmol/L，直接膽紅素400.9μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶53U/L，堿性磷酸酶175U/L，膽堿酯酶3740U/L，乳酸脫氫酶302U/L。繼以6月18日方為主加味，治療1個(gè)月余，2005年8月23日化驗(yàn)總膽紅素34.5μmol/L，直接膽紅素27.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶143U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶162U/L，堿性磷酸酶149U/L，膽堿酯酶6204U/L。于8月24日出院，帶6月18日方加味30劑，繼續(xù)服用，1個(gè)月后復(fù)查肝功能及黃疸基本正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L。停服中藥，改用院內(nèi)制劑肝得寧丸，每次12g（2丸），每日2次，隨訪3個(gè)月，肝功能正常。
點(diǎn)評(píng)：充分討論，詳審病機(jī)，確立正確的治療方案，方能取得好的療效。淤膽型肝炎的病機(jī)復(fù)雜，其治療較為困難，為了擴(kuò)展辨治思路，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行病案討論，各抒己見，充分發(fā)揮各位醫(yī)生的治療優(yōu)勢(shì)，以確立正確的治療方案，方能取得好的療效。本例患者初治的相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，其療效欠佳，后經(jīng)病案討論，認(rèn)為本患者黃疸長(zhǎng)期不退的主要原因是痰瘀膠結(jié)難解以致肝循環(huán)障礙，臨床或從濕論治，或從活血論治，其療效均不甚理想，應(yīng)痰瘀兼治，以疏通微循環(huán)，改善肝細(xì)胞代謝，使痰化瘀通，氣血暢行，黃疸自然消退，思路正確，治法用藥合理，故而后來(lái)取得了滿意的療效。此病案充分說(shuō)明了對(duì)于疑難病例進(jìn)行病案討論的重要性和必要性。
